Form-Asesor-03 : Instrument Self Assessment Risiko COVID-19 LSP SMK N 2 SRAGEN
Demi kesehatan dan kebaikan bersama isilah pertanyaan dibawah ini dengan jujur.
Diisi Paling Lambat 2 Jam Sebelum pelaksanaan uji kompetensi pada tanggal penugasan.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NAMA *
NOMOR NIK / E-KTP *
SATUAN KERJA / INSTANSI *
JABATAN *
SATUAN KERJA / INSTANSI *
TANGGAL PENGISIAN *
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah pernah keluar rumah / tempat umum (pasar, fasilitas pelayanan kesehatan, kerumunan orang, dan lain-lain)? * *
Apakah pernah menggunakan transportrasi umum? *
Apakah pernah melakukan perjalanan keluar kota/internasional? (wilayah yang terjangkit / zona merah) *
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak? *
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP atau confirm Covid-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of SMK NEGERI 2 SRAGEN. Report Abuse