ZGŁOSZENIE NA SUPERWIZJĘ W FUNDACJI ROZWOJU TERAPII RODZIN NA SZLAKU
I. DANE OSOBOWE
Imię *
Nazwisko *
adres e-mail *
nr telefonu *
dane do faktury (imię, nazwisko lub firma, adres, NIP) *
II. WYKSZTAŁCENIE
Nazwa ukończonej uczelni wyższej *
ukończony/trwający kurs psychoterapii *
III. PRACA ZAWODOWA
Gdzie pani/Pan pracuje? *
Staż pracy w podstawowym miejscu pracy *
Z jakimi pacjentami Pani/Pan pracuje? *
W jakim podejściu teoretycznym Pani /Pan pracuje? *
IV. Którą grupę Pani/Pan wybiera? Widoczne są grupy, w których jest wolne miejsce.
IV. INFORMACJE DODATKOWE
V. ZGODY
Zgoda na udostępnienie danych innym uczestnikom *
Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego imienia i nazwiska innym uczestnikom grupy superwizyjnej np. w celu sprawdzenia czy nie ma czynników wykluczających wspólną pracę superwizyjną, dla sprawniejszego przekazywania informacji w grupie.
Chcę być informowana/y drogą mejlową o innych konferencjach, szkoleniach, seminariach organizowanych w przyszłości przez Fundację Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku
Clear selection
Zgoda na przetwarzanie danych podanych w niniejszym formularzu. *
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej “RODO”) informuję, iż: 1)Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Administratorem Państwa danych osobowych jest firma: Fundacja Rozwoju Terapii Rodzin NA SZLAKU, ul. Sienkiewicza 14, 30-033 Kraków naszlaku.org, fundacja@naszlaku.org, tel. 607 88 22 32, NIP 6762453269, KRS 0000410824. Z administratorem można skontaktować się poprzez adres e-mail fundacja@naszlaku.org 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu niezbędnym do rekrutacji, rejestracji, wydawania zaświadczeń, informowania o zajęciach w ramach grupy superwizyjnej, na podstawie art. 6 ust 1 pkt a RODO; 3) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania Pani/Pana udziału w grupie, jej późniejszej ewaluacji oraz wydawania zaświadczeń. 4) Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także do wniesienia skargi do organu nadzorującego, tj. Biura Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa 5) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wzięcia udziału w grupie superwizyjnej.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku. Report Abuse