EBINAボクシングジム入会申込書
ご入会希望の方は、フォームへ必要事項の記入をお願いいたします。
スタッフが内容確認の上、初期費用をジム公式ラインよりご案内いたします。
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Email *
ラインアカウント名（Line account Name) *
どこで当ジムを知りましたか？
(How do you get to know our Gym?)
 *
Required
氏名・年齢 (Name・Age） *
氏名の横にはフリガナ記載をお願いいたします。　

記入例：
海老名　太郎（エビナ　タロウ）・35歳
性別（Gender） *
メールアドレス（Email Address） *
住所　（Address） *
電話番号（Phone Number） *
緊急連絡先　 （Emergency　Contact）
氏名・続柄・緊急連絡先電話番号（Name・Relationship・Phone Number） *
記入例：　海老名　次郎（続柄：父）、連絡先●●●ー××××
ご入会コース　Course to apply *
年間一括払い　 annual lump sum payment
※10か月分の会費一括払いで、1年間ジムの利用が可能です。（返金不可）
　12months available with 10months lump sum payment （Non refundable）
※マンツーマンコースは対象外 
　One-to-One is Not applicable
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初回トレーニングのご来館日 
First Training Date
 *
MM
/
DD
/
YYYY
初回トレーニングのご来館時間
Fritst Trainig Time
 *
Time
:
バンテージの必要有無　Bandage *
現在治療中または治療中の病気はありますか？
Are you currently undergoing treatment for any illnesses?
 *
心臓病などの既往症またはアキレス腱切断などの大怪我をしたことのある方は記入願います。
Please fill out this form if you have a medical history such as heart disease or a serious injury such as a ruptured Achilles tendon.
保護者同意　
Parental consent
未成年者の場合は、保護者の同意のご確認をお願いいたします。
If you are a minor, please obtain parental consent.
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利用規約・免責事項に同意しますか？
Do you agree to the Terms of Use and Disclaimer?
 *
私は、ジムの入会案内書および会員規約の記載事項を理解し同意した上で、入会を申し込みます。

私の健康状態は、ジム施設の利用に当たり支障はありません。
ジムの施設を利用する際には、常に健康状態を留意すると共にジム内における傷害・急性疾患等の突発事項については、自己の責任において対処する事に同意します。

I understand and agree to the terms and conditions of the gym membership guide and membership terms and conditions before applying for membership. My health condition does not prevent me from using the gym facilities. When using the gym facilities, I agree to always be mindful of my health condition and to deal with any unexpected injuries, acute illnesses, or other issues that arise within the gym at my own risk.
その他（ご質問・ご要望など）（任意）
Other (questions, requests, etc.) (optional)
既にご家族が会員、または、同時入会の場合はご家族の氏名・続柄をご記入ください。
ご家族のどなたかがご記入頂けましたら、他のご家族は記入不要です。
If your family members are already members or if you are joining at the same time, please fill in the names of your family members and their relationship to the club. If one family member fills in this form, other family members do not need to fill it in.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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