FORMULIR PENDAFTARAN CALON DONOR PLASMA KONVALESEN
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. No. KTP/SIM/Pasport *
2. Nama *
3. No. HP/Telp *
4. Alamat *
5. Tempat Lahir *
6. Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
7. Usia *
8. Jenis Kelamin *
9. Saat dinyatakan positif covid19 apakah berstatus OTG (Orang Tanpa Gejala)? *
10. Untuk Wanita (Pernah Hamil atau Tidak)
Clear selection
11. Berat Badan (Kg) *
12. Tinggi Badan (Cm) *
13. Golongan Darah *
14. Pernah Donor Biasa (WB) *
Required
15. Donor Ke Berapa Kali *
16. Tanggal Terakhir Donor
MM
/
DD
/
YYYY
17. Pernah Donor Apheresis *
Required
18. Donor Apheresis Berapa Kali *
19. Tanggal Terakhir Donor Apheresis
MM
/
DD
/
YYYY
20. Riwayat Penyakit *
Required
21. Sejak Kapan anda dinyatakan positif SARS-Cov-2 atau terkonfirmasi COVID-19? *
22. Demam Atau Panas ≥ 38°C *
Required
23. Batuk *
Required
24. Pilek *
Required
25. Sakit Tenggorokan *
Required
26. Sesak Napas *
Required
27. Sakit Kepala *
Required
28. Diare *
Required
29. Mual/Muntah *
Required
30. Lesu *
Required
31. Apakah Ada Riwayat Transfusi Darah Selama Perawatan ? *
Required
32. Kapan Dinyatakan Sembuh Dari Covid-19 ? *
33. Tanggal Pemeriksaan Swab PCR Yang Dilakukan Oleh RS (Tanggal Swab PCR 1 Positif/Negatif) *
MM
/
DD
/
YYYY
34. Tanggal Pemeriksaan Swab PCR Yang Dilakukan Oleh RS (Tanggal Swab PCR 2 Positif/Negatif) *
MM
/
DD
/
YYYY
35. Tanggal Pemeriksaan Swab PCR Yang Dilakukan Oleh RS (Tanggal Swab PCR 3 Positif/Negatif) *
MM
/
DD
/
YYYY
36. Jika Dirawat, Apa Nama RS Tempat Anda Dirawat ? *
37. Apakah Anda Bersedia Untuk Mendonorkan Plasma Anda ? *
Required
38. Pilihan hari untuk skrining awal *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms