TỜ KHAI Y TẾ- TRƯỜNG MẦM NON GIANG BIÊN
Đây là thông tin quan trọng . Anh chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh Covid-19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Họ và tên học sinh ( viết chữ in hoa)- Lớp *
2. Năm sinh - Giới tính- Quốc tịch *
3. Họ tên cha (viết chữ in hoa)-Năm sinh-  Số điện thoại *
4. Họ tên mẹ (viết chữ in hoa)- Năm sinh- Số điện thoại *
5. Địa chỉ nơi ở gia đình. *
6. Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam (nếu là người nhập cảnh)Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam.Điện thoại- Email:
7. Số CMT hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tùy thân hợp pháp khác của Cha/mẹ
8. Thông tin đi lại: Trong vòng 14 ngày qua, anh/chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không?
Có
Không
Hàng 1
* Nếu có thì đi bằng phương tiện nào và  điền vào những ô sau.
Máy bay
Tàu Thủy
Ô tô
Khác
Cha
Mẹ
Con
Số phương tiện, số ghế.
Địa điểm khởi hành
Địa điểm nơi đến
9. Trong vòng 14 ngày qua Anh /chị: Tiền sử dịch tễ:(Đối với học sinh) *
Có
Không
Sống hoặc đã đến nơi có vùng dịch, lưu hành (trong nước và nước ngoài) hoặc các khu vực có bệnh nhân Covid - 19 theo các thông báo của Bộ Y tế
Tiếp xúc gần với người nghi nhiễm hoặc nhiễm Covid-19 (F0, F1, F2, hoặc người liên quan)
Trong vòng 14 ngày (tính từ thời điểm nhập cảnh hoặc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ)Anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? Triệu chứng. *
Có
Không
* Sốt
* Ho
* Khó thở
* Đau họng
* Viêm phổi
* Mệt mỏi, đau người, ớn lạnh
* Giảm hoặc mất khứu giác
10. Trong vòng 14 ngày qua Anh /chị: Tiền sử dịch tễ: Đối với PHHS (Cha) *
Có
Không
* Sống hoặc đã đến nơi có vùng dịch, lưu hành (trong nước và nước ngoài) hoặc các khu vực có bệnh nhân Covid - 19 theo các thông báo của Bộ Y tế
* Tiếp xúc gần với người nghi nhiễm hoặc nhiễm* Covid-19 (F0, F1, F2, hoặc người liên quan)
Trong vòng 14 ngày (tính từ thời điểm nhập cảnh hoặc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ)Anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? Triệu chứng.
Có
KHông
* Sốt
* Ho
* Khó thở
* Đau họng
* Viêm phổi
* Mệt mỏi, đau người, ớn lạnh
* Giảm hoặc mất khứu giác
11.Trong vòng 14 ngày qua Anh /chị: Tiền sử dịch tễ: Đối vớí PHHS (Mẹ)
Có
Không
Hàng 1
Trong vòng 14 ngày (tính từ thời điểm nhập cảnh hoặc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ)Anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? Triệu chứng. *
Có
Không
* Sốt
* Ho
* Khó thở
* Đau họng
* Viêm phổi
* Mệt mỏi, đau người, ớn lạnh
* Giảm hoặc mất thị giác
*
Cam đoan
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật và tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước những lời khai trên
Người kê khai *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms