แบบฟอร์มรายงานเหตุการณ์เพื่อการพัฒนาโรงพยาบาลคลองใหญ่

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

กรุณารายงานเมื่อพบเหตุการณ์ที่จะทำให้เกิดหรือเกิดความไม่ปลอดภัยแก่ผู้ป่วย ผู้มารับบริการ หรือเจ้าหน้าที่ และเมื่อพบข้อร้องเรียนจากผู้มารับบริการ/เจ้าหน้าที่

ชื่อบุคลากรที่ประสบเหตุการณ์ *

หน่วยงานที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ *

OPD

NCD

ห้องคลอด

ผู้ป่วยใน

แพทย์แผนไทย

ห้องชันสูตร

ห้องยา

ห้อง X-ray

ห้อง Lab

ห้องทันตกรรม

หน่วยจ่ายกลาง

ห้องซักฟอก

Other:

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms