Λέσχη Ποδηλατικού Τουρισμού Ελλάδος (δήλωση εγγραφής στο μητρώο).Audax Randonneurs Greece ( Registration form)


ΠΡΟΣΟΧΗ - Εδώ συμπληρώνετε τα στοιχεία για εγγραφή στο μητρώο και όχι δήλωση συμμετοχής σε brevet.

Η εγγραφή σας θεωρείται ολοκληρωμένη ΜΟΝΟ όταν:

- Έχετε συμπληρώσει ΣΩΣΤΑ όλα τα στοιχεία σας στην παρούσα φόρμα.
Αν χρειαστεί, θα επικοινωνήσουμε μαζί σας για επαλήθευση.

- Έχει παραληφθεί υπογεγραμμένη και θεωρημένη από Δημόσια Αρχή (π.χ. αστυνομία, ΚΕΠ) η υπεύθυνη δήλωσή σας

Την υπεύθυνη δήλωση μπορείτε να βρείτε στο http://www.brevets.gr/images/Data/BrevetDilosi-ARG_.pdf

Διεύθυνση ταχυδρομικής αποστολής της υπεύθυνης δήλωσης:

Τασιόπουλος Βαγγέλης,
Ερατοσθένους 12, Αθήνα, 11635

Please fill the form if you want to participate in a brevet in Greece.
Soon in your e-mail you will receive an application form that you need to sign and send it back to us in the following address,via snail mail:

Tasiopoulos Vagelis
Eratosthenous 12
11635 Athens Greece

If you need more informations please contact
Tasiopoulos Vagelis by mail vagtas@gmail.com
Επώνυμο-Surname *
Ελληνικά - Κεφαλαία / Capital Latin characters for non Greek citizens
Surname *
Λατινικοί Κεφαλαίοι χαρακτήρες (όπως στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο) - As written in your passport or ID
Όνομα - Name *
Ελληνικά - Κεφαλαία / Capital Latin characters for non Greek citizens
Name (Christian name) *
Λατινικοί Κεφαλαίοι χαρακτήρες (όπως στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο) - As written in your passport or ID
Όνομα πατρός - Father's name *
Ημερομηνία γέννησης - Date of birth *
ΜΜ/ΗΗ/ΕΕΕΕ - MM/DD/YYYY
MM
/
DD
/
YYYY
Διεύθυνση (1) (Οδός, Αριθμός) - Address (1)(Street,number) *
Διεύθυνση (3) (Πόλη) - City *
Διεύθυνση (2) (Ταχ. κώδικας) - Postal code - Country *
Τηλέφωνο επικοινωνίας (κιν) - Telephone (cell) *
Τηλέφωνο επικοινωνίας (2)
Email *
Επώνυμο - Όνομα Ανάγκης - Emergency contact person: *
Με ποιον θα θέλατε να επικοινωνήσουμε σε περίπτωση ανάγκης - Contact person in case of emergency
Τηλέφωνο Ανάγκης - Emergency person's contact telephone *
Τηλέφωνο του ατόμου που αναφέρατε στο προηγούμενο πεδίο
Σύλλογος / Club
Έχετε λάβει μέρος σε παλαιότερο brevet? Brevet participation experience *
Πριν το 2014.Have you ever participate in a BRM?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy