JCMP第4回DIR実技講習会参加申込フォーム
受付期間:平成29年12月1日(木)ー1月4日(木)

DIR実技講習会の実施にあたり、円滑に進行するための参考にさせて頂きます。
また,受講申込者多数の場合、本アンケート結果を参考に受講者選定させて頂きます。
以下の設問に必ずご回答ください。

※参加申込フォームに登録された個人情報は,本講習会の運営目的以外には使用しません。
 なお,講習会を円滑に進めるためにバリアンメディカルシステムズ社へ名簿を提供いたしますので,予めご了承ください。

日時:平成30年2月3,4日(土、日)
場所:バリアンメディカルシステムズ エデュケーションセンター
    〒103-0026 東京都中央区日本橋兜町5-1 兜町第一平和ビル6階
      東京メトロ東西線・日比谷線「茅場町駅」11番出口より徒歩2分
      東京メトロ東西線・銀座線,都営浅草線「日本橋駅」D2番出口より徒歩5分

(1)参加対象者:DIRを学びたい医学物理士、放射線技師、医師。
         基礎的な内容を多く含むため、DIR初心者の参加も歓迎します。
          ※本講習会は,Velocityを使用した実習になります。

(2)募集人員:20名(先着順ではありません)
       受講希望者多数の場合、参加申込時のアンケート結果を参考に受講者選定させて頂きます。

(3)参加費:日本医学物理士会 正会員・準会員(※1, 2) 10,000円/非会員 25,000円 (事前振込み)
       ※1:参加申し込み時点で,正会員・準会員であることが条件です。 
       ※2:日本医学物理学会(JSMP)とは異なります.お間違いのないようお願い致します.

(4)単位:医学物理士認定の業績評価点5点(コードE2)が付与されます.

Email address *
1.お名前(漢字) *
受講証に記載されるお名前となります。(記入例:医物 太郎)
Your answer
2.お名前(フリガナ) *
(記入例:イブツ タロウ)
Your answer
3.所属するご施設名 *
受講証に記載されるご施設名となります。(記入例:○○大学○○病院)
Your answer
4.所属する所属部署名 *
受講証に記載されるご所属部署名となります。(記入例:○○科、○○講座)
Your answer
5.主業務とする職名をお教えください。 *
6.日本医学物理士会の会員ですか? *
日本医学物理学会ではありません.会員・準会員として参加希望の方は,参加申込前に入会手続を完了してください.http://jcmp.or.jp/join/
7.日本医学物理士会の会員番号を記載してください。 *
非会員の方は「000」と記載してください。
Your answer
8.医学物理士認定機構が認定する医学物理士に認定されていますか? *
医学物理士認定者,医学物理士試験合格者は,日本医学物理士会に入会可能です.参加申込前に入会頂きますと,会員価格で受講可能です.http://jcmp.or.jp/join/
9.商用のDIRソフトウェアをお持ちですか? *
10.DIRソフトウェアの種類は何ですか?(複数回答可) *
Required
11.DIRソフトウェアの使用用途は何ですか?今度使用予定の方はその使用用途を選択してください.(複数回答可) *
Required
12.IMRTの実施状況を教えてください。 *
13.IMRT,VMATの治療計画を担当していますか? *
治療装置・治療計画装置の種類は問いません.
13.過去のDIR講習会に参加されたことはありますか? *
14.本講習会の受講理由をお聞かせ下さい。 *
過去のDIR講習会に参加申し込みをしたが,落選してしまったことのある方は,受講理由に併記してください。
Your answer
15.講習会に参加できた場合,講習会初日に開催される懇親会にご参加されますか? *
16.日本医学物理士会が募集している講習会参加補助金の対象者,もしくは応募中ですか? *
17.日本医学物理士会の会員ページの登録情報は最新情報に更新されていますか? *
18.日本医学物理士会のホームページ内の「医学物理士が勤務する医療機関」に,貴方のお名前は掲載されていますか? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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