Formulário de Solicitação (Imunofenotipagem, T, B, NK, memória)
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1. Informar abaixo um e-mail ativo para receber orientações, caso necessário;

2. Ler atentamente Instruções abaixo.
Email address *
Data desta solicitação *
MM
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DD
/
YYYY
1. A amostra será COLETADA e ENVIADA para São Paulo (capital) sob minha responsabilidade: *
Se "SIM", enviar para o endereço abaixo: IMPRIMIR os dados que receberá após o preenchimento e enviar junto a amostra para endereço acima.
2. A amostra será COLETADA em São Paulo (capital): *
Se "SIM", enviar para o endereço abaixo: IMPRIMIR os dados que receberá após o preenchimento e enviar junto a amostra para endereço acima.
Instruções sobre as amostras
• Coletar um volume de 3-5 ml de sangue periférico em um tubo contendo
anticoagulante HEPARINA (tampa verde); JEJUM de 4 horas obrigatório;

IMPORTANTE: No mesmo dia da coleta deverá ser realizado um HEMOGRAMA em outro laboratório de confiança sob responsábilidade do solicitante deste exame. Os resultados devem ser enviados para lab@immunogenic.com.br

• Manter a TEMPERATURA AMBIENTE em um saco plástico tipo ziploc dentro de
uma de caixa de isopor (NÃO REFRIGERAR);

• As amostras deverão chegar em nosso laboratório no prazo máximo de 24 horas
após a coleta. O período para o recebimento é das 8:00 às 12:00hs. Caso as
amostras cheguem em condições inadequadas, informaremos imediatamente o
médico responsável, com pedido de nova coleta;

• Preencher este de Solicitação. Você receberá um e-mail com os dados para imprimir e
enviar junto com o material ou apresentar no local de coleta em São Paulo. Selecionar abaixo opção de coleta da amostra.

ATENÇÃO:

1. Na opção envio da amostra:
IMMUNOGENIC Assessoria e Diagnóstico LTDA | Prédio CIETEC | IPEN
Avenida Professor Lineu Prestes, 2242, sala 236
Butantã | São Paulo - SP | CEP: 05508-000

2. Na opção de coleta em São Paulo-SP:
Laboratório Endoplus
Rua Anselmo Pedro de Medeiros, 47
Bairro Campesina | Osasco-SP
Nos horários entre 8h às 11h

3. Na opção pelo serviço adicional:
Informar endereço de coleta ou retirada da amostra que será realizada no período da manhã do dia anterior ao agendado conosco (ex.: agendamento dia 10/02; coleta ou retirada da amostra na manhã do dia 09/02)

Termo de ciência: *
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