1) Вкажіть, будь ласка, Ваші ПІБ *

2) Опишіть Вашу територіальну громаду (абзац: назва, область, характеристики) *

3) Що б Ви хотіли змінити у Вашій громаді? *

4) Що Ви готові зробити для впровадження бажаних змін? *

5) Чи працювали Ви над вирішенням певної проблеми в громаді? Якщо так, опишіть коротко: суть, дії, результат *

6) Якою громадською діяльністю Ви займалися/займаєтеся? Вкажіть, якщо такий досвід є *

7) Вкажіть, будь ласка, Вашу освіту (рівень, спеціальність) *

8) Вкажіть Ваш рід занять, будь ласка *

9) Чи маєте Ви досвід взаємодії із системою безоплатної правової допомоги, іншими організаціями, які надають правову чи соціальну допомогу у Вашому регіоні? Якщо так, коротко опишіть, будь ласка *

10) Вкажіть, будь ласка, якщо Ви маєте або можете отримати рекомендації від організацій, які надають правову допомогу у Вашому регіоні (зазначте, назву організації, контакти та ПІБ осіб, які можуть дати рекомендації, якщо такі особи є) *

11) Вкажіть, будь ласка, Ваш контактний телефон *

12) Вкажіть, будь ласка, Вашу контактну електронну пошту *