Asistenční dotazník potřebný k účasti na akcích pořádaných klubem ARPZPD - Sestry v sukni.
Pokud s námi chcete jezdit na akce, je potřeba vyplnit tento formulář, ze kterého pak čerpáme informace nutné k osobní asistenci a který nám umožňuje převzít odpovědnost a uzavřít pojistné smlouvy atp. Vyplnění formuláře zabere tak 10 minut a budete muset i opisovat čísla z některých dokladů.
Email address *
JMÉNO ÚČASTNÍKA *
Your answer
PŘÍJMENÍ ÚČASTNÍKA *
Your answer
KONTAKTNÍ MAIL *
"Přihlašovací" mail, který slouží ke vzájemné komunikaci, většinou ten rodičovský.
Your answer
KONTAKT ÚČASTNÍKA
TELEFON A MAIL účastníka, pokud takové věci má a používá.
Your answer
JMÉNO RODIČŮ *
Jméno rodičů, zákonných zástupců, opatrovníků a podobných úctyhodných tvorů. Svou roli, prosím, specifikujte.
Your answer
TELEFON RODIČŮ *
Telefonní číslo, pokud jich máte vícero, napište je.
Your answer
ADRESA *
Ulice, číslo domu, město a PSČ
Your answer
DATUM NAROZENÍ
MM
/
DD
/
YYYY
RODNÉ ČÍSLO *
Bez rodného čísla nelze sjednat pojištění a podobné důležité věci. Důležité je zejména to čtyřčíslí na konci.
Your answer
PRŮKAZ OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (číslo a typ) *
Potřebujeme dvě věci ČÍSLO průkazky a DRUH - TP, ZTP, ZTP/P - kvůli vstupnému, slevám atp.
Your answer
SVÉPRÁVNOST
Dříve "způsobilost k právním úkonům". Právní nastavení, které bychom měli znát.
POJIŠŤOVNA *
Vyberte příslušnou zdravotní pojišťovnu.
MOBILITA *
Základní údaj o pohyblivosti a možnostech pohybu. Lze zaškrtnout více možností.
Required
POHYBOVÁ OMEZENÍ
Skutečnosti související s ovládáním těla a jeho částí. Schody, tkaničky, knoflíky, oblékání, chůze v terénu, jemná motorika, psaní, orientace v prostoru, ....
Your answer
DIAGNÓZA *
Lékařská diagnóza onemocnění. Fyzické, mentální postižení. Nemoci.
Your answer
LÉKAŘSKÉ ASPEKTY A LÉKY *
Popis zdravotních komplikací, používané léky a kompenzační pomůcky, co dělat při zhoršení stavu, nebezpečné faktory, ....
Your answer
PLAVÁNÍ
Kolik uplave, s kruhem, s křidélky, s vestou, neplavec, skoky do vody, .....
Your answer
JÍDLO
Potravinová omezení, předepsané diety, doporučené množství, krmení, příbor, jídelní pomůcky, .....
Your answer
PITÍ
Pitný režim je samozřejmost, ale co ALKOHOL?
ALERGIE
Alergie na potraviny, na bodnutí hmyzem, na pyl, ..... Jak alergii předcházel, jak ji řešit, co podat?
Your answer
ASISTENCE
S čím a jak pomáhat, na co se zaměřit, na co dát pozor, co dělat a nedělat, vyzkoušené triky a grify (oblékání, jídlo, ...)
Your answer
VYMĚŠOVÁNÍ
Četnost, utírání, pleny, použití bažanta či mísy, zácpy, průjmy, utírání, asistence, ...
Your answer
KOMUNIKACE
Schopnost se domluvit, omezení slovního projevu, srozumitelnost, psaní a čtení, ....
Your answer
VELIKOST TRIČKA
VÝŠKA
Your answer
VÁHA
Ne všichni asistenti uzvednou 100 Kg a hmotnost je pak důležitá např. při sestavování oddílů či služeb.
Your answer
SPANÍ
V kolik usíná, jak se během noci polohuje, kdy se budí na záchod, spací zvyklosti (plyšák vlevo, dva polštáře, trochu světla, ....)
Your answer
HYGIENA
Frekvence, pomůcky, ochota, místa se speciální údržbou, vlastní mýdlo, ....
Your answer
DALŠÍ INFORMACE
Sem napište, cokoli dalšího vás napadne důležitého či potřebného.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service