『A Film About Coffee』上映お申し込みフォーム
この度は、数多くの作品の中から『A Film About Coffee』を、お選びいただきありがとうございます。
下記に申し込みフォームに沿って、必要事項をご記入くださいますようお願い致します。

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Email *
主催団体(請求書の宛名) *
映画料を銀行からお振込み頂く際の振込み元名称(個人でお振込み頂く場合は個人名) *
担当者氏名 *
住所 *
(郵便番号からご入力お願いいたします。)
電話番号 *
上映日当日の緊急連絡先 *
万が一のためにつながりやすい連絡先をお知らせください。
メールアドレス *
上映日 *
MM
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DD
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YYYY
上映日②
別の日にも上映する場合はこちらにご記入ください。
上映回数 *
上映形態 *
有料の場合、入場料はいくらでしょうか?
上映会場名 *
上映会場 住所 *
上映会場 電話番号 *
会場の収用人数 *
上映料 *
基本上映料    50,000円(+税)一箇所のみ上映。3日間2回まで上映    ※ 80名以上の会場は80,000円。3回以上の上映は別途15,000円(+税)が加算されます。    該当の上映料をご入力ください。
上映素材について *
上映素材(ブルーレイ、またはDVD)は、上映日の一週間前から送付の日程をご指定いただけます。
上映素材の送付先 *
上記の住所と別の場合、送付先をご指定ください。
上映素材の送付先 連絡先 *
上映素材 到着希望日 *
MM
/
DD
/
YYYY
そのほか、質問や、上映イベントへのワークショップやコーヒー試飲会など企画があれば教えてください。
最後に主催者さまについて
これまでの活動など差し支えの無い範囲で構いませんので教えて頂けますようお願い致します。
主催者さまのホームページ または、公式サイト
これまで自主上映した作品があれば教えてください
運営人数
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