QUESTIONNAIRE SUR LES SIGNES DE DYSFONTION PROPRIOCEPTIVE
Ce questionnaire est destiné aux personnes qui ont déjà pris un RDV avec le podologue ou l'orthoptiste prochainement dans le cadre d'un traitement proprioceptif lié à une DYS

Ce document, qui comporte des détails sur votre passé et votre présent ou celui de votre enfant, nous est
indispensable pour:
- vous dire si le traitement proprioceptif peut être aidant pour vous ou votre enfant,
- organiser alors une prise en charge efficace.
Il est complet et rapide à remplir car le plus souvent il vous suffira de cocher des cases
pour répondre.
Prenez le temps de le remplir. (avec votre enfant le cas échéant)

Si vous avez déjà rempli ce formulaire une première fois, merci de remplir les trois premières questions qui sont obligatoires* et de sauter directement à la
question n° 1 : "L’enfant sursaute ou bouge des parties du corps quand il s’endort"

UTILISER LA MOLETE DE LA SOURIS VERS LE BAS POUR VISUALISER L'ENSEMBLE DES QUESTIONS
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Vous avez rendez-vous ou allez-vous prendre rendez-vous avec : *
Nom et Prénom (de la personne qui consulte) *
Date de naissance (jj/mm/aaaa) *
Motif de consultation
Le diagnostic est:
Si le diagnostic est certain, il a été posé par qui (nom - prénom du professionnel - profession - mail si possible)?
Etat psychologique (de la personne qui consulte)
Evaluez sur une échelle de 0 à 10 :
Le degré de souffrance:
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Si vous consultez pour votre enfant
Son niveau de conflit avec ses parents:
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son niveau de conflit avec ses frères et sœurs
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son niveau de conflit avec son (ses) enseignant (s)
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son niveau de conflit ses camarades de classe
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Traitements passés ou en cours
En ophtalmologie :
En rééducation orthoptique
En podologie
En orthodontie
En psychologie
En ergothérapie
En psychomotricité
SIGNES DE DYSFONCTION PROPRIOCEPTIVE
"15" Questions auxquelles doivent répondre les PARENTS
1-L’enfant sursaute ou bouge des parties du corps quand il s’endort
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
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2-L'enfant a des scènes agitées de rêve éveillé lors de l’endormissement
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
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3-.L’enfant bouge beaucoup les jambes quand il dort ou change souvent de position pendant la nuit ou donne un coup depied aux couvertures du lit
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
4-Vous avez observé que votre enfant est somnambule
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
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5-Votre enfant a des cauchemars (terreurs) dont il ne se souvient pas le lendemain mati
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
6-Il a de grosses difficultés à se réveiller le matin
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
7-L'enfant se sent incapable de se déplacer, se sent très fatigué, en se réveillant le matin
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
8-L’enfant est somnolent dans la journée (s’endort facilement en voiture, calme, ...)
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
9-L’enfant salive beaucoup la nuit ou il existe des traces de bave sur l’oreiller le matin
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
10-L’enfant se plaint d’avoir mal à la tête le matin
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
11-L’enfant respire la bouche ouverte en dormant
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
12-L’enfant fait encore pipi ou se lève souvent la nuit pour aller aux toilettes
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
13-L’enfant a du mal à se souvenir des leçons apprises la veille au soir (alors qu’il les savait le soir)
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
14-L’enfant a tendance à être un peu endormi par moment à l’école
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
15-L’enfant a une position anormale de la tête en dormant (tête basculée en arrière et en extension)
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
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"19" Questions auxquelles doivent répondre l'ENFANT
DIMENSION MUSCULAIRE
16-Te sens-tu fatigué même si tu n'as pas fait d'effort physique ou intellectuel ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
17-C'est difficile pour toi de rester sans rien faire ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
18-Tu as mal à la tête le soir en sortant de l’école ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
19-Tu as des douleurs qui se répètent dans le bas ou le haut du dos ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
20-Cela t'arrive d'avoir mal aux jambes ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
21-C'est difficile pour toi de fixer un texte (ou une personne) de près ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
22-Il t'arrive de voir double de près à la fatigue, après avoir lu un texte ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
23-Tu es vite essoufflé quand tu fais un effort (par exemple dès que tu cours) ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
24-Tu vois flou de près, après avoir lu quelques lignes (avec tes lunettes, si tu en as) ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
DIMENSION SPACIALE
25-C'est difficile pour toi de marcher sur quelque chose d’étroit (une poutre par exemple) ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
26-C'est difficile pour toi d'attraper un objet du premier coup- une balle par exemple ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
27-Tu tombes facilement, tu te tords facilement les chevilles ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
28-Tu te mords facilement la langue ou les joues en mangeant
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
29-Tu te cognes dans des obstacles simples (chambranles de porte par exemple, …) comme si tu ne percevais pas bien l'espace autour de toi?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
DIMENSION PERCEPTIVE
30-Tu as l'impression de lire sans comprendre ce que tu lis ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
31-Tu as du mal à te concentrer longtemps ?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
32-Quand on te parle, tu as l'impression de ne pas bien comprendre ce que tu entends?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
33-Quand tu lis, tu as l'impression ne pas bien voir : tu sautes des mots, tu rates des retours à la ligne, ..?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
Clear selection
34-C'est difficile pour toi d'exprimer une idée en parlant et tu as du mal à bien construire tes phrases?
jamais
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Parfois (1 à 2 fois par semaine)
Souvent (3 à 5 fois par semaine)
Tous les jours
Réponse
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"15" Questions complémentaires pour les PARENTS ( importantes pour ajuster le traitement)
DONNEZ UN SCORE DE 1 à 5
35-L'enfant grince des dents pendant le sommeil
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36-Il se réveille pendant la nuit en sueurs
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37-Vous l'entendez ronfler bruyamment
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38-Douleurs au niveau des talons lors de la marche (maladie de Sever)
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39-Douleurs abdominales inexpliquées
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40-Mains froides et moites et/ou a toujours froid aux pieds
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41-Position anormale de la tête pour lire
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42-Envie de vomir en voiture (ce que l'on appelle, le mal des transports)
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43-Retard pour apprendre à faire du vélo
Clear selection
44-Se plaint d'une grande difficulté pour se concentrer dans le bruit
Clear selection
Répondez par "oui" ou par "non"
45-Votre enfant porte (ou a porté) un appareil d'orthodontie (appareil fixe, gouttière, …)
Clear selection
46-On vous a dit qu'il avait une déglutition anormale
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47-Est-ce qu'un bilan de troubles attentionnel a été réalisé chez votre enfant?
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48-A-t-il eu le diagnostic de troubles attentionnels avec ou sans hyperactivité?
Clear selection
49-A-t-il pris, à un moment de sa vie, des médicaments pour améliorer son attention (Ritaline, Quasym, Medikinet,Concerta)?
Clear selection
Note :
ce questionnaire ne permet pas de porter un diagnostic. Il a été établi à partir de la comparaison des signes de dysfonction proprioceptive chez 109 enfants dyslexiques et 134 enfants normo lecteurs. Il est utile pour le thérapeute.
D’autres signes de dysfonction proprioceptive peuvent exister.
N’hésitez pas à signaler des signes qui vous paraitraient anormaux, ou vous inquiètent, et ne figurent pas dans cequestionnaire :
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