Formulir Pengaduan dan Laporan Perlindungan Anak (Rahasia)
Guru dan karyawan MCS dan juga para sukarelawan bertanggung jawab untuk melaporkan segala dugaan, perhatian atau adanya pengakuan bahwa seorang anak mengalami tindakan kekerasan baik di sekolah atau diluar sekolah dalam waktu 24 jam kepada Child Protection Officer (CPO) dengan menggunakan formulir ini. Formulir ini diisi dan dilengkapi hanya dengan information pada waktu adanya pengakuan atau ketika kekerasan sedang diamati.

Siswa, orangtua, dan anggota komunitas atau pengunjung MCS bisa menggunakan formulir ini.

Formulir ini juga bisa digunakan untuk mengetahui kebenaran dari dugaan tindakan kekerasan yang sudah terjadi.

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sebenar-benarnya, jika Anda tidak mengetahui jawabannya lewati saja.

Laporan ini bersifat rahasia.

Nama Anda
Your answer
Jabatan/kelas
Your answer
Rincian Kontak (e-mail dan handphone)
Your answer
Jenis kelamin/Umur/Kelas
Your answer
Nama orangtua korban
Your answer
Nomor kontak orangtua korban
Your answer
Dugaan orang yang melakukan tindakan kekerasan
Your answer
Ceritakan dugaan, tindakan, pengamatan terjadinya kekerasan
Your answer
Tuliskan detil informasi mengenai pengakuan, dugaan atau perkiraan terjadinya kekerasan. Sangat penting menuliskan kapan, dimana dan seberapa sering terjadinya tindakan kekerasan. Apabila terdapat percakapan dalam kejadian tersebut, bisa dtuliskan sejelas-jelasnya.
Your answer
Apakah ada kekhawatiran bahwa pelaku bisa melakukan sesuatu terhadap korban apabila terjadi pelaporan?
Your answer
Apakah ada informasi lain yang ingin Anda tambahkan?
Your answer
Terimakasih. The Child Protection Officer (CPO) akan memastikan bahwa laporan ini sudah diterima. Apabila ada hal lain yang menjadi perhatian bisa mengirim e-mail ke childsafety@mtview.id.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mountainview Christian School. Report Abuse - Terms of Service