2020-2021 Nita M. Lowey 21st CCLC After School Program Application
All Schools
Start Date/Fecha de Inicio: Thursday, October 1, 2020/1 de Octubre de 2020
Monday-Friday/Lunes-Viernes: 3:05pm-5:35pm
Via Schoology
Email address *
Child's Full Name (Last Name, First Name) El Nombre del Nino? *
Child's Grade for the 2020-2021 school year is? Grado del Nino? *
Child's School (for the 2020-2021 school year) is? Escuela del Nino? *
Child's Date of Birth? Cumpleanos del Nino? *
MM
/
DD
/
YYYY
Child's Current Age? Edad del Nino? *
Child's Gender? Sexo del Nino? *
Child's Home Address? Domicilio del Nino? *
Child's Parent Full Name (Mother/Guardian)? Nombre de la Madre del Nino? *
Child's Parent Full Name (Father/Guardian)? Nombre de la Padre del Nino? *
Child's Mother's Telephone Number (Main Number, include area code please)? Numero de telefono de la Madre del Nino? *
Child's Father's Telephone Number (Main Number, include area code please)? Numero de la telefono de la Padre del Nino? *
What is the Child's Mother's (Guardian) Email Address?Direccion de Correo Electonico del Padre? *
What is the Child's Father's (Guardian) Email Address? Direccion de Correo Electonico del Padre? *
Child's Ethnicity? Etnia del Nino? *
Does Your Child have an IEP (individual education plan)? ¿Su hija tiene un IEP? *
Which of the following describes your child's lunch status? ¿Cual es el Estado de Almuerzo de su hijo? *
Please check one of the following/Por favor revise uno de los siguientes *
My child has the following food allergies/Mi hijo tiene las siguientes alergias alimentarias *
What is the primary language spoken in your family home? ¿Cual es el Idioma Principal que se habla en casa? *
When in-person programming opens, how will your child be getting home? (Please check one) Program dismissal begins at 5:30pm (EVER/BAR), 6:30 (MMS), and 5:45pm (HS) Cómo llegará su hijo/a a casa? (Favor de seleccionar uno) *
When in-person programming opens, who is authorized to pick-up your child at dismissal? Autorizo a la/s siguiente/s persona/s a recoger a mi hijo/a a la hora de salida *
Contact Information for authorized person(s) to pick up your child? Relationship to child? Telefono y relacion a tu hijo/a para la persona autorizo? *
What is your child's t-shirt size? ¿Cual es el Tamano de la Camiseta de su hijo? *
Does your child have any educational disabilities? If so, what are your child's disabilities and/or medical restrictions? ¿Cuáles son las discapacidades, alergias, restricciones médicas de su hijo? *
Does your child experience any behavioral and/or emotional difficulties during the traditional school day? ¿Su hijo experimenta dificultades de comportamiento y / o emocionales durante el día escolar tradicional? *
If you answered Yes to the previous question, please explain here. Si respondió Sí a la pregunta anterior, explique aquí. *
Last Name, First Name of your child's emergency contact is? ¿Apellido, Nombre del contacto de emergencia de su hijo es? *
What is the telephone number of your child's emergency contact? ¿Cuál es el número de teléfono del contacto de emergencia de su hijo? *
Last Name, First Name of your child's second emergency contact is? ¿Apellido, Nombre del segundo contacto de emergencia de su hijo es? *
What is the telephone number of your child's second emergency contact? ¿Cuál es el número de teléfono del segundo contacto de emergencia de su hijo? *
Will your child be participating in the after school meal program? ¿Participará su hijo en el programa de comidas después de la escuela distribuido en toda la ciudad de Plainfield? *
Does your child have a device, such as an iPad, to perform school work? ¿Tiene su hijo un dispositivo, como un iPad, para realizar el trabajo escolar? *
What device will your child use to participate in our virtual after school program? ¿Qué dispositivo usará su hijo para participar en nuestro campamento virtual de aprendizaje después de la escuela? *
Do you have Internet access within your home? ¿Tiene acceso a Internet dentro de su hogar? *
Do you authorize the 21st CCLC after school program to take video and/or pictures of your child for marketing purposes only? ¿Autoriza al 21st CCLC después de la escuela para tomar videos y / o fotos de su hijo solo con fines de marketing? *
I state that I am the parent/guardian having legal custody of the child named in this application, and attest that the information provided is accurate. I authorize the program’s project director or a designee to obtain emergency treatment for my child, if needed. I understand that my child must attend a minimum of four afternoons per week (three for intervention), as per grant guidelines. I also understand that students participating in the program will be held to the Plainfield Public School District’s Student Code of Conduct. Repeated disruptions or disrespect for others and/or their property may result in suspension or removal from the program. /Afirmo que soy el padre/encargado con custodia legal del niño/a nombrado en esta solicitud, y afirmo que la información brindada es cierta. Autorizo al director del programa o designado a obtener cuidado medico de emergencia para mi hijo/a, de ser necesario. Entiendo que mi hijo/a debe asistir un mínimo de cuatros horarios por la tarde por semana (tres para intervención), según requiere las pautas de la beca. También comprendo que los estudiantes participantes del programa se ajustarán a las normas del código de conducta establecidas por el distrito de las Escuelas Públicas de Plainfield. Interrupciones o falta de respeto hacia las demás personas o su propiedad puede resultar en suspensión o salida del programa.
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