JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
福島県ひきこもり相談支援センター相談申し込みフォーム
【ご相談の流れ】
➀当フォームへの申し込み情報の入力をお願いいたします。
➁受付完了後、内容を確認し、担当よりお電話
(
024-953-6203
)またはメール
にて後日
相談日のご連絡をいたします(開所日:火~土曜日 9:30~17:30)。
下記のフォームからお問い合わせいただきました内容は、当法人の掲げる個人情報保護の方針に沿って管理し、法令に基づく場合等を除き、ご本人の同意なく第三者に開示・提供することはございません。
詳細につきましては当サイトの「
個人情報保護方針
」をご参照ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
個人情報の取扱いについて
特定非営利活動法人こおりやま子ども若者ネットワークが定める「
個人情報保護方針
」に従い、個人情報の取扱いに同意をします。
*
同意する
情報を入力いただいているあなたの生年月日を教えてください。
*
MM
/
DD
/
YYYY
情報を入力いただいているあなたの性別を教えてください(本項目は本人が特定されない形での統計にのみ使用いたします)。
*
男性
女性
回答しない
Other:
お住いの市町村を教えてください。
*
Your answer
当センターからのご希望の連絡方法を教えてください。
*
電話を希望する(以下いずれかの電話番号からお電話差し上げます。024-955-6203、090-6682-6203、070-1203-7208)
メールを希望する
連絡可能な電話番号を入力してください。
*
Your answer
連絡可能なメールアドレスを入力してください。
Your answer
確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。
Your answer
過去に、福島県ひきこもり相談支援センターに相談されたことはありますか?
*
ある
ない
他の相談機関等への相談状況について記入してください(相談時期、相談機関、内容等)
Your answer
どなたについてのご相談ですか?
*
自分
子
兄弟姉妹
親戚
友人
知人
地域住民
Other:
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 特定非営利活動法人こおりやまこども若者ネットワーク.
Report Abuse
Forms