JORNADA DE CUIDADO INTEGRAL DE LA MUJER 2024
A continuación, te solicitamos completar el siguiente formulario a fines de inscribirte en nuestras Actividades del Sábado 9 de Marzo de 2024 que realizaremos de forma GRATUITA en el Club El Porvenir (Blanco Encalada 400, Lanús) en conmemoración del Día de la Mujer. 

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
  • Circuito de Salud
  • Charlas con Profesionales de la Salud
  • Clase de GAP
  • Clase de ZUMBA
  • Concurso de GOL de Media Cancha
  • Kit de Refrigerio
  • ¡Importantes Sorteos y Premios!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre y apellido *
DNI *
Celular de contacto *
Email de contacto *
Edad *
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
¿Cuenta con Obra Social o Prepaga? *
Required
¿Qué te motiva a sumarte a nuestro evento? *
¿Se realiza Chequeos Cardiovasculares de forma regular? *
Required
¿Tiene usted alguna patología cardiovascular? *
Required
Si la respuesta anterior fue "SI", por favor, indique cuál
Tiene alguno de estos factores de riesgo? (Marque lo que corresponda) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms