2026/7/25 スマホ依存防止講演会申込み
このフォームの受信をもって参加申込み受付となります。入力後、送信ボタンをクリックしてください。1週間以内に参加受付メールをお送りしますので、届かない場合はメールでお問合せください。
託児利用は先着順で、定員を超えた場合ご利用いただけない可能性があります。
このフォームに記載された個人情報は、今回の講演以外の目的で使用することはありません。
まなびあい・久留米 谷口治子
Sign in to Google to save your progress. Learn more
申込み日 *
MM
/
DD
/
YYYY
お名前 *
メールアドレス *
確認のためメールアドレスをもう一度入力してください *
学生・生徒・児童の方は、学年を教えてください(参加費は無料です)
託児希望 *
託児希望ありの方は、お子さんのお名前(ふりがな)、性別、年齢(〇才△ヵ月)、未就学児はオムツの有無をお知らせください
一緒に参加する方がおられる場合、参加人数とお名前(学生・児童・未就学児は年齢か学年)をお書きください
居住地や活動地域
この講演をどこで知りましたか?(差支えない範囲で具体的に)
子どものスマホ・ゲームについて、日頃疑問に感じていること
その他、ご質問など何かありましたら
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report