AFTER5から、がんや難病の告知から5年経過した方への簡易インタビュー
こんにちは!
インタビューフォームをご確認いただきありがとうございます。AFTER5(アフターファイブ)と申します。

AFTER5は、がんや難病などの患者さんにインタビューを行い、「告知から5年」以降の情報を集めるWebメディアです。 https://after5project.com/

このフォームでは、告知後5年以上経過した方に、簡単なインタビューを実施します。もし途中で気分が優れなくなった場合は、遠慮なく終了してください。* のついた設問以外は任意回答ですので、回答しなくても構いません。

なお、いただいた回答は、個人が特定されない形でメディア内に掲載する場合があります。
Email address *
あなたのお名前を教えてください。 *
匿名やハンドルネーム可。メディア内に記載する場合に用います。
Your answer
可能な範囲で、病名を教えてください。 *
がんの方はステージも記載ください。なお、複数の病名があったり途中で変化があった場合は、すべてご記入ください。
Your answer
あなたの年齢を教えてください *
罹患してからどれくらい経過しましたか? *
あなたの性別を教えてください *
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