おぐメンタルクリニック初診専用仮予約システム
webでのお申し込みを頂いた日から翌週土曜日までの予約に関してのご相談が可能です。
受付時間内(平日AM10〜13時、PM15〜18時(土曜日PMは14時半〜17時))にスタッフがお申し込み内容を確認した上で、折返しお電話をいたします。
お電話にて予約内容の確認を行った後に受診日のご案内を行い、予約完了となります。
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当院は受診される患者さんご自身からの予約を必須としております。
ご本人には自発的な受診意欲があることが前提です。
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