แบบรายงานข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุอันเนื่องมาจากการปฏิบัติงานของส่วนภูมิสถาปัตยกรรมและสิ่งแวดล้อม
คำชี้แจง : แบบรายงานข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุฯ ชุดนี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นการรวบรวมข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานหรือจากการจราจรของบุคลากรในสังกัดของส่วนภูมิสถาปัตยกรรมและสิ่งแวดล้อมสำหรับนำมาใช้เป็นข้อมูลประกอบการวิเคราะห์และจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อผู้บริหารหน่วยงานในการป้องกันอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดขึ้นอีกในอนาคต
Sign in to Google to save your progress. Learn more
รายงานการเกิดอุบัติเหตุประจำปีงบประมาณ 2565 *
ตอนที่1: ข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุ
ชื่อ-สกุลผู้เกิดอุบัติเหตุ *
เพศ *
อายุ (ปี) *
ตำแหน่ง *
วันและเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ *
(โปรดเลือกวัน เดือน ปี และ เวลาที่เกิดอุบัติเหตุจากระบบตัวเลือกที่กำหนดมาให้)
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
สถานที่เกิดอุบัติเหตุ (เช่น ห้องทำงาน ห้องปฏิบัติการ ถนนทางเข้าอาคารบริหาร เป็นต้น) *
รายละเอียดอุบัติเหตุที่เกิด (อาทิ เศษหินกระเด็นเข้าตา หรือเศษเหล็กกระเด็นโดนขา เป็นต้น) *
การดำเนินการเบื้องต้นหลังจากเกิดอุบัติเหตุ *
ตอนที่ 2: ข้อมูลการวิเคราะห์สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุและแนวทางแก้ไข
สาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ *
Required
สาเหตุอื่นๆ (โปรดระบุ)
แนวทางแก้ไขเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดขึ้นอีกในอนาคต *
หมายเหตุ: สามารถระบุรายละเอียดอื่นๆ เพิ่มเติมกรณีที่มีผู้เกิดอุบัติเหตุร่วมกันมากกว่า 1 คน ในครั้งเดียวกัน
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Walailak University. Report Abuse