La maladie de Verneuil et vous - N°3
Ce troisième questionnaire a pour objectif de nous aider à affiner et cerner les répercussions de la Maladie de Verneuil dans votre vie professionnelle.
Comme pour le 1er et le 2nd questionnaire, toutes vos réponses sont totalement anonymes.
* Required
Association Française pour la Recherche sur l'Hidrosadénite
www.afrh.org
Vous êtes
*
Un homme
Une femme
Vous avez
*
Moins de 20 ans
Moins de 30 ans
Moins de 40 ans
Moins de 50 ans
Moins de 60 ans
Moins de 70 ans
Plus de 70 ans
Votre maladie de Verneuil est
*
active et épisodique
active et permanente
en rémission récente (moins de trois mois)
en rémission longue (plus d'un an et moins de trois ans)
en rémission durable (plus de trois ans)
Actuellement, votre maladie de Verneuil est
*
de stade léger
de stade modéré
de stade sévère
En rémission
Êtes-vous ou avez-vous été salarié ?
*
oui
non
Bénéficiez-vous d'une reconnaissance de personne handicapée au titre de la maladie de Verneuil par la MDPH (Maisons départementales des personnes handicapées) ?
oui
non
en attente de réponse de la MDPH
Avez-vous exercé une activité au cours des 5 dernières années ?
oui
non
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