VALUTAZIONE POSTURALE / ANAMNESI

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Test che ci potrà aiutare a capire di cosa avete bisogno REALMENTE!

Utile per poter migliorare l'efficenza delle lezioni individuali e per poter proporre esercizi ed allenamenti e altre novità mirate alle vostre esigenze.

NOME E COGNOME *

SU QUALE TIPO DI PROBLEMI CERCHI CONSIGLI

PROBLEMI CERVICALI / MAL DI TESTA

MAL DI SCHIENA / PROBLEMI LOMBARI

DOLORE ALL’ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA

DOLORE AL CENTRO DELLA SCHIENA

PROBLEMI ALL’ANCA

DOLORE AL GOMITO

POBLEMI AL GINOCCHIO

NESSUNO DI QUELLI ELENCATI QUI SOPRA

Other:

CHE TIPO DI MAL DI SCHIENA HAI?

DOLORE NELLA ZONA DEL BACINO, SU UN SOLO LATO (indica su Altro il lato)

DOLORE NELLA BASSA SCHIENA, SU UN SOLO LATO

DOLORE NELLA ZONA DEL BACINO, UNIFORME

DOLORE NELLA BASSA SCHIENA, SU AMBO I LATI O AL CENTRO

SENSAZIONE DI FORTE TENSIONE E CONTRATTURA MUSCOLARE

DOLORE SOPRATTUTTO SCIATICO

HO PIU' CHE ALTRO UNA SENSAZIONE DI BRUCIORE ALLA SCHIENA

NESSUNO DI QUELLI ELENCATI QUI SOPRA

Other:

HAI SUBITO QUALCHE INTERVENTO CHIRURGICO?

SI (INDICA QUALE SU ALTRO)

Other:

TI E' STATA DIAGNOSTICATA QUALCHE DISFUNZIONE POSTURALE?

IPERCIFOSI

IPERLORDOSI

SCOLIOSI (indica su Altro la convessità della curva principale, rivolta verso destra o verso sinistra)

CERVICALGIA

LOMBALGIA

LOMBOSCIATALGIA

DISCOPATIA /PROTRUSIONE DISCALE (indicare su ALTRO dove è localizzata)

ERNIA DEL DISCO (indicare su ALTRO dove è localizzata)

RETTILINEIZZAZIONE DEL RACHIDE (indicare su ALTRO se cervicale, dorsale, lombare o sacrale)

COLPO DI FRUSTA

SPONDILOLISI e SPONDILOLISTESI (indicare su ALTRO dove è localizzata)

GAMBA LUNGA/CORTA

EPICONDILITE /GOMITO DEL TENNISTA

FRATTURE

OSTEOPOROSI

ARTROSI

NESSUNO DI QUELLI ELENCATI QUI SOPRA

Other:

POSTURA CORRETTA - POSTURA SCORRETTA

CHE TIPO DI POSTURA PENSI DI AVERE? (GUARDA LA FOTO E INDICA LA LETTERA QUA SOTTO)

A - LORDOSI

B - CIFOSI

C - FLAT BACK (SCHIENA PIATTA)

D - SWAY BACK (SCHIENA ONDEGGIANTE)

E - SCOLIOSI

Other:

SCRIVI QUI SOTTO I DETTAGLI DEL TUO CASO CHE VORRESTI FOSSIMO A CONOSCENZA

SCRIVI QUI SOTTO SE HAI CONTRATTURE MUSCOLARI E DOVE

QUALE E' IL TUO OBIETTIVO ?

PER QUALE MOTIVO FREQUENTI IL CORSO DI PILATES?

MIGLIORARE LA POSTURA

PREVENIRE E CURARE I DOLORI MUSCOLARI, ARTICOLARI E DEL RACHIDE

ALLUNGARE LA MUSCOLATURA

TONIFICARE MUCOLI E RESTARE IN FORMA

COME ATTIVITÀ’ PROPEDEUTICA AD ALTRE DISCIPLINE SPORTIVE (CORSA, NUOTO, SCI, GOLF,…)

COME SVAGO PER STACCARE DALLA VITA FRENETICA DI TUTTI I GIORNI

In relazione all’informativa sulla privacy ( EX D.LGS 196/2003 E ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE/2016/679 ), l’Associato dichiara di essere a conoscenza che i dati personali indicati nel presente modulo, sono trattati per le seguenti finalità contrattuali: svolgimento dell’attività istituzionale; gestione del rapporto associativo; profilazione caratteristiche degli associati per gestione delle attività proposte dall'Associazione

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