เหตุการณ์ที่คลินิกต้องรายงาน
**แบบฟอร์มนี้ใช้ใน กรณีที่เกิดเหตุการณ์ หรืออุบัติการณ์ ในภาควิชา/หน่วยงาน ที่สามารถดำเนินการแก้ไขเองได้**
1. ชื่อ นามสกุล (ผู้รายงาน)
Your answer
2. หน่วยงานที่รายงาน
3. สถานที่เกิดเหตุ
4. วันที่เกิดเหตุ
MM
/
DD
/
YYYY
5. HN ผู้ป่วย
Your answer
ุ6. ประเด็นปัญหา
7.รายละเอียดเหตุการณ์
Your answer
8.การดำเนินการแก้ไขเบื้องต้น
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chulalongkorn University. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms