เหตุการณ์ที่คลินิกต้องรายงาน
**แบบฟอร์มนี้ใช้ใน กรณีที่เกิดเหตุการณ์ หรืออุบัติการณ์ ในภาควิชา/หน่วยงาน ที่สามารถดำเนินการแก้ไขเองได้**
1. ชื่อ นามสกุล (ผู้รายงาน) *
Your answer
2. หน่วยงานที่รายงาน *
3. สถานที่เกิดเหตุ *
4. วันที่เกิดเหตุ *
MM
/
DD
/
YYYY
5. HN ผู้ป่วย
Your answer
ุ6. ประเด็นปัญหา *
7.รายละเอียดเหตุการณ์ *
Your answer
8.การดำเนินการแก้ไขเบื้องต้น *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chulalongkorn University. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms