診療予約(耳・鼻・のど)
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LGBTQIA+の方は、保険証と同じ性を選択ください。
当院ID
生年月日(生まれた日) *
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年齢 *
携帯 電話番号(固定 電話番号) *
受診予定日【現在、当院受診歴のない方の受診は不可】 *
①当院は、午前中(9:00~12:30)のみの診療、通年で日曜日休診です。②今年の10-12月は火曜・木曜は休診です。③インフルエンザ予防接種予約は、インフルエンザ予防接種のページにある予約ボタンから入力送信ください。④現在、当院受診歴のない方の受診(耳・鼻・のど)はご遠慮いただいております。⑤発熱患者様は(当院はPCR検査ができませんので)他院での受診をお願い申し上げます。
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【予約日変更者のみ】前回送付の診療予約日を教えてください。
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当院受診歴 *
その他
経過、症状、ご希望のお薬等がございましたら承ります。保険証・乳児医療証・お薬手帳は、必ずお持ちください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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