CEE BEE イングリッシュスクール オンラインアプリケーション      CEE BEE English Application Form
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Address: Kajihara 1 chome 8-5, Takatsuki city 　　　大阪府高槻市梶原１丁目８－５
Tel: 072-629-4894 / 090-2859-7075 　　　　　          Email: contact@mtlgs.org

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Email *
お子様の氏名とふりがな　Child's Name  *
eメール （パソコンからの情報が受け取れるメールアドレス）     
Email (computer email address please)
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お子様の誕生日　 Child's Date of Birth　 *
お子様の年齢  Child's Age 　 *
現在通学している学校名 (幼稚園、保育園含む）
The name of the school your child is currently attending
 *
学年 The class grade that your child is in *
お子様は家庭で英語を話しますか？Does your child speak English at home? *
お子様は英語を書けますか？Can your child write English? *
お子様は英語を読めますか？Can your child read English? *
お子様は英語を理解できますか？Can your child understand English? *
どのログラムに参加をご希望ですか？What program will your child attend? *
Required
参加ご希望の曜日はどれですか?
What day will your child attend?
 *
Required
ご希望の開始日を教えてください。  What date will your child join? *
健康状況について下記より該当する項目をお選びください。Medical Conditions *
上記において選択した回答した項目の詳細をご記載ください。例）アレルギーのタイプ、病名、現在服用中の薬など。
If you selected any of the points in the question above, please explain in detail below. e.g. types of allergies, illnesses or/and medications the child is currently taking.
父親の氏名とふりがな 　Father’s Full Name　 *
父親の携帯番号 　Fathers Mobile Phone　 *
母親の氏名とフリガナ 　Mothers Full Name　 *
母親の携帯番号 　Mothers Mobile Phone　 *
ご住所 　Home address　 *
保護者以外の緊急連絡者氏名　Emergency Contact Person Name (Not parents) *
保護者以外の緊急連絡者電話番号　Emergency Contact Person Telephone Number *
お子様には気になる行動問題等がありますか？
Does Your child have any behavioural issues?
 *
上記で「はい」と回答された方は、具体的に詳細をご記載ください。
If you answered yes to the question above, please explain in details below.
 *
お子様は身体的障害や、学習能力や家庭や学校などでの態度に影響を及ぼす特別支援の対象となるような問題をお持ちですか？例えば自閉症、ADD/ADHD、ダウン症、アスペルガー症候群、読字障害、計算障害、運動行動障害など。
Does your child have any physical disability or special needs requirements that affect his learning ability and/or behavior at home and/or at school due to any of the following...Autism (ASD), ADD/ADHD, Down Syndrome, Asperger's Syndrome, Dyslexia, Dyscalculia, Dyspraxia, etc?
 *
上記の質問で「はい」とご回答の場合、具体的に詳細をご記載ください。
If you answered yes to the question above, please explain in details below.
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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