커핏프레소 비대면 처방 설문지
  • 본 설문지는 비대면 진료를 통한 다이어트 한약 처방을 위한 사전 문진입니다.
  • 비대면 진료는 의료진 판단에 따라 제한적으로 진행되며, 모든 신청이 처방으로 이어지지는 않습니다.
  • 문진 내용에 따라 처방이 제한되거나 대면 진료를 권유드릴 수 있습니다.
  • 설문에 기재한 내용은 안전한 처방을 위해 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.  
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※설문지 작성 시점 익일 이내 진료시간 중 전화드릴 예정이며, 실시간 상담이 어려울 수 있는 점 양해 부탁드립니다.
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얼마나 자주 체하거나 소화가 안되나요? *
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대변 보는 횟수는 어떤가요? *
필수선택 사항입니다.
대변 상태는 주로 어떤가요? *
필수선택 사항입니다.
잠드는 데까지 걸리는 시간은 어떤가요? *
필수선택 사항입니다.
자다가 자주 깨는 편인가요? *
필수선택 사항입니다.
하루에 물/커피/음료수를 포함한 액체를 얼마나 마시나요? *
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복용 중인 약이 있거나 치료 받는 내용이 있으면 적어주세요.
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필수기재 사항입니다. *휴진일과 진료시간 외에는 전화상담이 어려우므로 참고 부탁드립니다
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