MAPA INCLUSIVO - SEMPED - BELFORD ROXO/RJ
O Mapa Inclusivo é um banco de dados da Secretaria Municipal da Pessoa com Deficiência de Belford Roxo, para coletar dados de pessoas com deficiência do município. O objetivo é saber demandas e dados sobre as PCD da nossa cidade, para que possamos elaborar projetos e serviços com qualidade para nossos munícipes. O formulário poderá ser preenchido pela própria pessoa com deficiência ou o responsável, no caso de menor de idade ou impossibilidade física e intelectual, sendo que os dados são sempre e somente da Pessoa com Deficiência.
Endereço de email
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1 - Nome completo (da pessoa com deficiência) *
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2 - Sexo *
3 - Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
4 - CPF da pessoa com deficiência
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5 - R.G da pessoa com deficiência
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6 - Nome do responsável
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7 - Endereço da pessoa com deficiência *
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8 - Bairro *
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9 - Cidade *
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10 - CEP
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11 - Qual a deficiência ? *
Your answer
12 - Qual (is) tipo (s) de deficiência (s) ou restrição de mobilidade você (PCD) possui? Resposta múltipla (pode marcar mais de um) * *
Required
13 - Sobre a escrita do português, você considera que: *
14 - Sobre a leitura do português, você considera que: *
15 - Frequenta escola ou faculdade? *
16 - Tipo de escola *
17 - Escolaridade *
18 - Trabalha ? *
19 - Renda pessoal: *
20 - Recebe o LOAS (benefício)? *
21 - Tem o Vale Social ? *
22 - Mobilidade: *
23 - Quais formas utiliza para comunicação? (pode marcar mais de uma opção) *
Required
24 - Utiliza assistência à saúde: *
25 - Faz algum tipo de tratamento, acompanhamento ou reabilitação relacionado à deficiência ou restrição de mobilidade? *
26 - Tipo de transporte que utiliza na maioria das vezes: *
27 - Tem carteira de habilitação? *
28 - Dirige frequentemente? *
29 - Com relação à moradia: *
30 - Qual (is) a (s) maior (es) dificuldades (s) que você encontra no seu dia-a-dia? * *
Required
31 - Faz alguma atividade física? *
32 - Qual? Onde?
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33 - Qual a maior barreira que você encontra no seu município? *
Your answer
34 - O que precisa melhorar em Belford Roxo na questão da acessibilidade e inclusão? *
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35 - O que você espera da Secretaria da Pessoa com Deficiência de Belford Roxo? *
Your answer
36 - Quer deixar alguma sugestão? *
Your answer
37 - Deixe aqui seu telefone de contato (fixo e celular) *
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38 - Deixe aqui o seu currículo eletrônico (opcional)
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39 - Deixe aqui suas redes sociais * *
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