FORMATION EN LEADERSHIP

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION

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Masculin / Gason

Féminin / Fi

Téléphone / Telefòn *

Email / Imel

Date de naissance / Dat ou fèt *

YYYY

Adresse / Adrès *

Niveau d'études / Nivo Etid *

Fondamental / Fondamantal

Secondaire / Segondè

Professionnel / Pwofesyonèl

Universitaire / Inivèsitè

Autre / Lòt

Profession / Pwofesyon *

Appartenez-vous à une structure associative ? / Eske ou nan yon asosiyasyon ? *

Oui / Wi

Non

Si Oui indiquez son nom / Si wi bay non li

Votre objectif / Sa ou vle fè

Prendre votre place dans la société / Jwe wòl ou nan sosyete a

Diriger une organisation, un groupe ou un projet / Dirije yon òganizasyon, yon gwoup oswa yon pwojè

Être un moteur d’espoir et de changement / Pote espwa epi fè chanjman rive

Contribuer à la mobilisation citoyenne pour le relèvement de la Nation / Angaje w nan mobilizasyon sitwayèn pou rebati peyi a

Personne à contacter en cas d'urgence / Yon moun yo ka kontakte si gen ijans *

Téléphone du contact / Telefòn moun yo ka kontakte a *

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