Bijlage Gezinnen Aanmelding Kinderen
LET OP: Vul dit formulier alleen in als u ook een Aanmeldformulier Gezinnen heeft ingevuld.
Gegevens kind
Voornaam kind: *
Your answer
Achternaam kind: *
Your answer
Geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Jongen/Meisje: *
Gegevens aanmeldende ouder
Uw voornaam: *
Your answer
Uw achternaam: *
Your answer
Uw geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Situatie van uw kind
Wat is de motivatie om uw kind aan te melden bij Heppie? *
Your answer
Wat is de woonsituatie van uw kind? *
In de thuissituatie is sprake van (er zijn meerdere antwoorden mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de thuissituatie:
Your answer
Wat voor type onderwijs volgt uw kind? *
Beschrijf uw kind kort: *
Wat voor hobby's heeft uw kind? Is uw kind bijvoorbeeld vrolijk, druk, verlegen, angstig of behulpzaam?
Your answer
Mijn kind heeft een (meerdere antwoorden zijn mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking van uw kind:
Your answer
Hoe functioneert uw kind in een groep? *
Hoe gaat uw kind bijvoorbeeld met andere kinderen/leiding om?
Your answer
Hoe is het gedrag van uw kind? *
Luistert uw kind goed of juist niet, is uw kind snel boos of verdrietig, zijn er gedragsproblemen?
Your answer
Heeft u tips voor de leiding? *
Wat kunnen we bijvoorbeeld het beste doen als uw kind verdrietig of boos is?
Your answer
Is er nog iets anders wat u ons graag wil vertellen over uw kind? *
Bijvoorbeeld over bepaalde angsten, gepest worden op school, vervelende ervaringen in het verleden
Your answer
Medicatie, Allergie├źn, Dieet
Gebruikt het kind medicatie? *
Zo ja, welke medicatie?
Your answer
Is deze medicatie van invloed op het gedrag? (gedragsregulerende medicatie)
Mag uw kind iets niet eten of volgt uw kind een dieet? *
Bijvoorbeeld vanwege ziekte, allergie, geloof of overtuiging
Zo ja, wat mag uw kind niet eten?
Your answer
Is uw kind ergens allergisch voor? *
Wespen, hooikoorts, etc.
Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreed?
Your answer
Overige gegevens
Heeft uw kind een zwemdiploma? *
Rookt uw kind? *
Jongeren mogen bij Heppie alleen roken wanneer ouders/verzorgers daarvoor toestemming hebben gegeven.
Naam huisarts: *
Your answer
Telefoonnummer huisarts: *
Your answer
Naam zorgverzekeraar: *
Your answer
Polisnummer zorgverzekering: *
Your answer
Hulpverleningsinstanties
Staat uw kind in contact met hulpverleningsinstanties? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stichting Het Vergeten Kind. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms