1/22公演 ACB HALL 問診票
こちらは下記公演日の問診票です。お間違いのないようご注意ください。
2021年1月22日(金)
『ACB MEET』~ACB MEETS 野澤太秀
* Required
昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い、感染症対策の一環として、問診票のご記入をお願い致します。
【利用目的】
・政府・保健所等公的機関による感染者の追跡調査時に提供させていただきます。
・上記に関連し、店側からのお客様への連絡を行う場合があります。
【公演日当日にご協力いただくこと】
・問診票記入完了後に送信される自動返信メールを受付にて提示。
・受付での検温、手指の消毒。
・必要に応じて、身分証の確認を行う場合があります。
※検温にて37.5℃以上の熱がある場合、上記のことにご協力いただけない場合は入場をお断りいたします。
※ドメイン指定設定をされている場合は、「@
gmail.com
」からのメールを受信できるように設定してからのご回答をお願い致します。
公演日
*
1/22
名字(カタカナ)
*
Your answer
姓名(カタカナ)
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
住所(都道府県/市区町村)
*
Your answer
電話番号(ハイフンなし)
*
Your answer
1.体調不良の有無
*
あり
なし
1-2.問1で「あり」と答えた方にお聞きします。具体的な症状を記入してください。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms