JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
LAPORAN PERSALINAN 2022
mohon isi sesuai petunjuk
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Bulan
*
Choose
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Apakah Bayi Dilakukan Skrining?
*
Ya, di Maternity
Ya, di NICU
Ya, di OPD
Tidak
Belum tau
Jika Tidak dilakukan skrining, Sebutkan Alasannya
Your answer
No MR Ibu
*
Your answer
Nama Ibu
*
Your answer
Pekerjaan Ibu
*
Your answer
NIK / Paspor Ibu
Your answer
No MR Bayi
*
Your answer
No Kamar Perawatan
*
Your answer
Kelas Perawatan
*
Pre Suite
Siloam Suite
Executive
VIP Deluxe
Deluxe
Standart
Basic
VIP BPJS
C1
C2
C3
Nama Suami
*
Your answer
Usia Ibu
*
Tulis angkanya saja
Your answer
HPHT
MM
/
DD
/
YYYY
Golongan Darah
A
B
AB
O
Rhesus Negatif
Rhesus Positif
Kewarganegaraan Ibu
*
WNI
WNA
Kewarganegaraan Suami
*
WNI
WNA
Tidak bersuami
Alamat Domisili Saat Ini
*
Your answer
No Telp
*
Your answer
Umur Anak Terakhir
Your answer
Gravida ke
*
Your answer
Partus ke
*
Your answer
Abortus ke
*
Your answer
Tanggal Melahirkan
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jam Melahirkan
*
Time
:
AM
PM
Berat Bayi
Tulis angkanya saja tanpa ttik atau koma
Your answer
Panjang Badan Bayi
Tulis angkanya saja tanpa satuan panjangnya ( cm tidak dituliskan)
Your answer
Lingkar Kepala Bayi
Tulis angkanya saja
Your answer
Lingkar Dada Bayi
tulis angkanya saja
Your answer
Lingkar Perut Bayi
tulis angkanya saja
Your answer
Jenis Kelamin Bayi
*
Laki-laki
Perempuan
Other:
Diagnosa Ibu selengkap lengkapnya
*
Your answer
Usia Kandungan (tulis angka XX-XX)
*
Your answer
Letak Bayi
*
Kepala
Sungsang
Other:
Keterangan Lain Ibu
*
Tubektomy / steril
Tidak Ada
LMR
CPD
Induksi
ILA / Epidural
KPD
PEB
Other:
Required
Cara Melahirkan
*
Spontan
Vacume Ekstraksi
SC Elektif
SC Cito / Code Pink
SC Emergency
Alasan Melahirkan Secara SC
Your answer
Apgar Score Bayi
*
Your answer
Kelainan Pada Bayi
*
Tidak Ada
Other:
Bayi Lahir dalam kondisi
*
Lahir Hidup
Lahir Mati
Kondisi Bayi
*
Baik
Hipotermi
Hipoglikemi
Asfiksia
Other:
Required
Dokter Kandungan
*
dr. Made Surya Kumara,Sp.OG
dr. Mintareja Teguh,Sp.OG (K)
dr. Adi Parathama, Sp.OG
dr. BAgus Indra,Sp.OG
dr. WInda Andaka, Sp.OG
dr. Ryan, Sp.OG (K)
Other:
Dokter Anak
*
dr. Santi, Sp.A
dr. Irene,Sp.A
dr. Twi Adnyana,Sp.A
dr. Gary,Sp.A
dr. Lili,Sp.A
dr. Octi Setyarini, Sp.A
Other:
Dokter Anastesi
*
N/A
dr. Henry, Sp.An
dr. Apang, Sp.An
dr. Wima, Sp.An
dr. Cindy, Sp.An
Other:
Bidan Penolong
*
Manik
Sri Wirati
Tiwi
Karmin
Yudi
Ika
Yuyun
Yanti
Suryaniti
Veda
Permata
Nira
Dian
Other:
Required
Hasil HbsAg Ibu
*
Reaktif
Non Reaktif
Hasil Ada
Hasil Tidak Ada
Required
Hasil HIV Ibu
*
Reaktif
Non Reaktif
Hasil Ada
Hasil Tidak Ada
Required
Pemeriksaan Sifilis
*
reaktif
no reaktif
hasil ada
hasil tidak ada
Required
ANC di Lakukan di dan sebanyak berapa kali
*
Your answer
IMD dilakukan ?
*
Dilakukan
Tidak, karena :
Other:
Required
Nutrisi Bayi
*
ASI
ASi + SUfor
Sufor
Alasan Pemberian Sufor
*
Your answer
Rawat Gabung dengan Ibu
*
Ya
Tidak, Karena
Other:
Required
Pindah NICU ?
*
Tidak
Ya, karena
Other:
Required
Cara Pembayaran
*
Umum
Asuransi
BPJS Murni
BPJS Upgrade
Required
Apakah Karyawan Siloam Group ?
*
Ya Karyawan
Bukan
Metote Persalinan dengan ERACS
*
Ya
Tidak
Lepas Kateter dalam berapa jam?
*
Your answer
Vaksin Hepatitis B
*
Ya
Menunda
Menolak
Other:
Vaksin Polio
*
Ya
Menunda
Menolak
Other:
Komplain Pasien
Your answer
Diinput Oleh
*
Manik
Sri
Yuyun
Veda
Yudi
Ika
Yanti
Tiwi
Nira
Suryaniti
Dian
Other:
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
