第35回全国筋ジストロフィー北海道大会 [ハイブリッド開催] ~参加申込みフォーム~
本申込みフォームは、下記で開催される「第35回全国筋ジストロフィー北海道大会」の 参加申込みフォームです。

開催日: 2021 年 10 月 9 日 (土)~10 日 (日)
開催地: 本会場:京王プラザホテル札幌
    Zoom会場 :Zoomミーティング(Web)
  ※新型コロナの蔓延により、一般参加または札幌市以外の地域から参加される方は
   Zoomでの参加となりますのでご了承ください。
参加費: 本会場参加 1,000円 / Zoom会場参加 無料
  ※参加費の変更がありました。
見学会: 中止となりました。

招待メール送付のため、氏名の他にメールアドレスをお知らせください。その他の問いにも入力のご協力をお願いします。
Zoom会場参加の方には、招待メールを10月4日(月)までにお送りいたします。

メール受信設定のお願い
@jmda-h.net 
@zoom.us 
から受信ができるよう、ご設定をお願いいたします。

【申込締切】10月2日(土) ※延長されました。

◎お問合せ先 実行委員会事務局(土田)info@jmda-h.net(℡: 011-685-4647)まで
 ~こちらからの返信が未着の方は、ご連絡ください。~

【個人情報の取り扱いについて】
知り得た個人情報については、個人情報の保護に関する法律その他関係法令を遵守するとともに、本大会内でのみ使用させていただきます。
日本筋ジストロフィー協会 プライバシーポリシー 
https://www.jmda.or.jp/about-jmda/privacy/
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連絡先電話(必須ではありません)
メールが不通等の場合は、電話で連絡させて頂きます。
申し込みされる方の資格についてお聞かせください *
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会員以外の方は、家族・ボランティア等分かり易くお書きください。
参加希望会場 *
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10日分科会の参加申込み *
下記より1つお選び下さい。
Required
大会冊子について *
今大会は、大会冊子をPDFにて作成しています。ご自分でダウンロード出来ない方は事務局で用意させて頂きます。(郵送料込みで200円掛かります)
Required
大会冊子郵送希望の方のみ≪送付先住所≫をご記入下さい
本会場参加の方は、該当する所にチェックして下さい(複数可)
講演のご質問はこちらでもできます
当日講師の先生に司会より質問させていただきます。
事務局に連絡がございましたらご記入下さい
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