Web問診票（きいれ浜田クリニック）
※下記事項は必ずご確認をお願い致します。こちらは問診入力専用となっております。

【診察前問診入力をおねがいします】
記載していただく項目が多いですが、口頭でも必ずお聞きする項目です。ご面倒をおかけいたしますが、入力をよろしくお願いいたします。
※複数名受診の場合、再度問診入力をひらいてお1人づつ入力をお願い致します。
※当院駐車場到着後、お車の中から到着した旨のお電話(☎099-345-0077)をお願い致します。
   お電話後に、感染者用入口の保険証入れへ、保険証のご提出をお願い致します
　お車はカーポートのなるべく建物へ近いところへ、駐車いただきますようご協力をお願い致します。
※予約でもご来院は午前中は11時30分まで、午後は5時30分までに。その後来院は受診出来なくなります。
　（受付人数が多数の時は、早めに受付を終了することがございます）
※こちらとは別で受付順番予約をとっていただき、順番が近くなってからのご来院をお願い致します。
※診察内容により、診察順番は前後することがございます。ご了承くださいませ。
※かぜ症状の方は、マイナンバーの使用は出来ません。

★ご来院前に看護師から、問診のお電話をさせていただくことがございます
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お名前を教えてください。（お一人ずつ） *
お名前の読み方（ひらがな）を教えてください。 *
生年月日を教えてください。 *
年齢を教えてください。 *
携帯電話番号を記入してください。(※来院時の問診・会計のご連絡に使用致しますので、ご来院される方の番号をお願いします）（本人以外の場合は　続柄の記載までお願い致します） *
来院される車の【ナンバー】   をお書きください。(※必須です）
徒歩の場合は、徒歩とご記入ください。
 *
【重要】いつから・どのような様子なのか、出来るだけ詳細にお書きください？ *
現在の症状を全てチェックしてください（右にスクロールします）
せき
痰
のどが痛い
鼻水
お腹が痛い
吐き気
嘔吐
息苦しい
下痢
関節痛・筋肉痛
頭痛
体がだるい
においがおかしい（嗅覚障害）
味を感じない（味覚障害）
耳が痛い
症状
現在の体温を教えてください。 *
新型コロナやインフルエンザと診断または疑いのある方とお会いしていますか？ *
会っている場合には「その他…」に感染症の種類とどなたとお会いしたのかをお書きください
新型コロナに感染したことがありますか？
感染したことがある場合には「その他...」に次期をお書きください（大体で結構です）
Clear selection
コロナ検査希望がありますか *
コロナのみ
インフルエンザのみ
コロナとインフルエンザ両方
希望しない
わからない
1 行目
1日前の体温を教えてください。
測定していない場合には無記名で構いません。
２日前の体温を教えてください。
測定していない場合には無記名で構いません。
（小児）学校、幼稚園、保育園を教えてください。（大人）職種を教えてください。働いている方は、その他に職業と具体的な労働内容をご記入ください。
（既往歴）以下の病気を持っている場合、チェックをしてください。（右にスクロールします）
糖尿病
高血圧
脂質異常症（高コレステロール血症）
脳血管疾患
認知症
心不全
呼吸器疾患（COPD等）
免疫抑制剤使用
抗がん剤使用
透析治療中
既往歴
手術歴はありますか。ある方は、その他に何歳頃、何の手術かをご記入ください。
Clear selection
入院歴はありますか。ある方は、その他に何歳頃、何の入院かをご記入ください。
Clear selection
現在お薬を飲んでいますか？ *
内服薬がある場合には、その他…にお書きください。
お薬や食べ物などのアレルギーはありませんか？ *
ある場合には、「その他…」に薬剤名やアレルギーの原因になるものをお書きください
（女性のみ）妊娠・授乳をしていますか？
授乳している
妊娠している
可能性はない
分からない
妊娠・授乳
Clear selection
（小児0歳～15歳のみ）体重を教えてください。
小児の場合、薬の量を調整するため必須です
（小児のみ）どのような薬がよいですか？以下の中から選択してください。
シロップ
こな
錠剤
薬剤の形
ご質問・ご要望がありましたら、お書きください。
処方を希望される薬がありましたら教えてください。 *
Required
住所を教えてください。（帰省中の方は　現在の滞在住所まで記載をお願い致します。） *
午前11時30分、午後5時30分までのご来院をお願いしています。その後の来院は受診をお断りする場合がございます。
来院後、看護師の問診・検査等を先にさせていただきます。ご了承いただけますか？
 *
きいれ浜田クリニックのWEB予約ページの最初に医師の診療時間の記入がありますが、確認をしていただけましたでしょうか？ *
ドクターキューブ（予約）で順番はお取りになりましたでしょうか？
※診察の順番（発熱等）で順番を取ってください。いいえの場合は到着時点での受付順番になります。なお、発熱外来が多い場合は直接ご来院いただけいても受付を終了している場合があります。ご了承ください。
 *
お支払い方法を選択ください。(会計時お電話致しますので、繋がるようお願いします。) *
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