「リケジョのキャリアスタートアップ」参加申込フォーム
9月20日開催の「リケジョのキャリアスタートアップ」イベントの参加申込フォームです。

本イベントは、理系分野を目指す女子中高生の皆さんに向けたキャリア支援の一環として開催されます。

下記に必要事項をご記入の上、ご提出ください。


● 個人情報の取り扱い

提供された情報(氏名・連絡先・健康情報等)は、本イベントの運営目的以外には使用しません。プライバシーポリシーに従い適切に管理します。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *

■ 参加者情報

氏名 *
ふりがな *
学校名 *
学年 *
配慮事項
配慮すべき事項があればご記入ください
配慮事項

■アレルギー確認・安全事項

使用香料や材料に関し、事前にアレルギー・肌の過敏症などの健康状態を正確に記載します。
香料等を使用する体験につき、皮膚刺激や匂いによる気分不快の可能性があることを理解し、参加同意します 。
*
Required
■保護者の情報

※同伴が必要でない場合も必ず記入してください

保護者氏名 *
続柄 *
緊急連絡先 ※当日ご連絡がつく連絡先を記載ください。  *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report