問診票 Healthy Life Dental Clinic
以下の簡単な質問にお答えください
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Email *
ご氏名 *
フリガナ *
生年月日 (例1985年03月22日の場合➔19850322) *
ご住所 *
携帯電話番号 *
ご自宅もしくはご勤務先電話番号
ご職業 *
当院をどのようにして知りましたか?(複数回答可) *
Required
本日はどうされましたか?(複数回答可) *
Required
最後に歯科医院にかかったのはいつですか *
診断されている病気はありますか(複数回答可) *
Required
アレルギーはありますか(複数回答可) *
Required
服用しているお薬がありますか *
Required
サプリメントを飲んでいらっしゃる場合はお答えください(複数回答可) *
Required
今まで歯科治療中にご気分が悪くなったりしたことはありますか *
今まで歯科治療で嫌な気持ちになったり恐怖心が残るような体験をしたことはありますか *
今回、当院の診療に何を一番期待しますか(複数回答可)
体調面について期待されている内容があれば教えてください(複数回答可)
全身と口腔全体の健康診査と治療内容の計画と費用のご説明ができる歯科ドック(ヘルシーライフプログラム)について興味がありますか
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治療方針についてお伺いします *
1日の中で歯みがきをするタイミング(複数回答可) *
Required
1回の歯みがきにかけている時間
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歯ブラシ以外に使用している清掃器具があれば教えてください(複数回答可)
喫煙歴についてお答えください *
吸うとお答えいただいた方へ1週間の喫煙頻度についてお聞きします
1日の睡眠時間を教えてください *
1日のお食事の回数を教えてください *
食欲について該当するものがあれば教えてください(複数回答可)
食事の内容について(複数回答可)
水を1日にどのくらい飲みますか *
以下のものの中でよく飲むものを教えてください(複数回答可)
お菓子が欲しくなるタイミングについて
以下のものの中でよく食べるものを教えてください(複数回答可) *
Required
飲酒歴について教えてください *
飲酒歴について飲むとお答えいただいた方へ1週間の摂取頻度についてお聞きします
運動や生活についてお聞かせください(複数回答可)
お口の中の状態で該当するものをお選びください(複数回答可)
食いしばりや歯ぎしりについて該当するものをお選びください(複数回答可)
以下、該当するものがあれば教えてください(複数回答可)
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