お身体の状態チェックシート
以下の簡単な質問にお答えください
日付 *
本日の日付をご記入ください
MM
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DD
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YYYY
今回、期待されている内容があれば教えてください(複数回答可)
1日の中で歯みがきをするタイミング(複数回答可) *
Required
1回の歯みがきにかけている時間
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歯ブラシ以外に使用している清掃器具があれば教えてください(複数回答可)
診断されている病気はありますか(複数回答可) *
Required
飲んでいるお薬は何種類ありますか
サプリメントを飲んでいらっしゃる場合はお答えください(複数回答可) *
Required
喫煙歴についてお答えください *
吸うとお答えいただいた方へ1週間の喫煙頻度についてお聞きします
1日の睡眠時間を教えてください *
1日のお食事の回数を教えてください *
食欲について該当するものがあれば教えてください(複数回答可)
食事の内容について(複数回答可)
水を1日にどのくらい飲みますか *
以下のものの中でよく飲むものを教えてください(複数回答可)
以下のものの中でよく食べるものを教えてください(複数回答可) *
Required
飲酒歴について教えてください *
飲酒歴について飲むとお答えいただいた方へ1週間の摂取頻度についてお聞きします
1日のお菓子の摂取頻度を教えてください *
1日の中でお菓子がほしくなる時間帯はいつですか(複数回答可) *
Required
1日の果物の摂取頻度を教えてください *
お口の中の状態で該当するものをお選びください(複数回答可)
食いしばりや歯ぎしりについて該当するものをお選びください(複数回答可)
以下、該当するものがあれば教えてください(複数回答可)
お名前 *
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