Formulário de adesão
BEM VINDO A REDE COVID19Municipio!


Esta ação é coordenada pelo Campus Avançado da Chapada Diamantina - CACD, da Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS, situado em Lençóis. O CACD – UEFS abraçou a proposta de voluntários da comunidade, articulando e ampliando a sua abrangência e diálogo com setores acadêmicos (pesquisa e extensão) e governamentais diversos.

Essa ferramenta tem com objetivo fornecer dados para as Secretarias de Saúde Municipais, facilitando e favorecendo a prevenção no combate à expansão da pandemia COVID19 em no nosso Estado.

Esclarecemos que será necessário a participação ativa do município para:
 1) Divulgação massiva do questionário de monitoramento
 2) Envolver seus Agentes Comunitários de Saúde no processo de coleta e acompanhamento de respostas
 3) Este formulário deve ser preenchido pela gestão do município

A Ação COVID19Município se compromete a fornecer as seguintes ferramentas digitais:
 1) Questionário de monitoramento de casos
 2) Painel analítico RESTRITO ao acompanhamento dos gestores de saúde
 3) Painel analítico PÚBLICO acompanhamento
 4) Banner digital para divulgação da Ação COVID19Município em seu município
 5) Site da Ação COVID19Município com informações em tempo real dos participantes

* A participação nesta ação pode ser revogada a qualquer momento sem ônus para o município
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Nome do Município *
Nome do responsável pela solicitação *
Cargo do responsável pela solicitação *
DDD + Telefone para contato *
A qual Unidade Regional de Saúde o município pertence *
Número total de habitantes do município *
Numero de Agentes Comunitários de Saúde do município (vigilância) *
Lista dos bairros da sede do município *
Lista das Zonas Rurais que pertencem ao município *
Dados do(a) responsável pelo acompanhamento
É necessário que o município indique uma pessoa responsável pelo acompanhamento da ação. Essa pessoa terá acesso ao painel analítico restrito e à planilha de respostas do questionário
Nome do(a) responsável pelo acompanhamento *
E-mail do(a) responsável pelo acompanhamento *
Telefone do(a) responsável pelo acompanhamento *
Como você ficou sabendo desta Ação?
Aceitação do Termo de Adesão
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