JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета для граждан, прибывших из-за рубежа
Заполните информацию ниже.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ваше ФИО
*
Your answer
Адрес проживания/регистрации/пребывания
*
Your answer
Контактный номер телефона
*
Your answer
Медицинская организация по прикреплению/месту пребывания
Your answer
Симптомы заболевания (есть/нет, если есть то какие)
*
нет
Other:
Какую страну посетил(а)
*
Your answer
Дата прибытия в РФ, Томск
*
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО и номер телефона лиц, состоящих в постоянном контакте с Вами
*
Your answer
Согласие на обработку персональных данных
*
Настоящим подтверждаю, что согласен (согласна) на обработку моих персональных в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 года.
Required
Познакомиться с подробной информацией о коронавирусной инфекции COVID-19 вы можете по ссылке
http://tabletka.online/index.php?page=682
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
