MANGUITO (Test dolor online)
Nombre y Apellidos *
Edad *
Correo electrónico *
Teléfono
¿Quiere recibir los resultados del test de dolor por correo electrónico? *
¿Quiere que nos pongamos en contacto con usted? *
EQ VAS (ENCUESTA ESCALA ANALOGICA VISUAL)
VAS Dolor en reposo *
Peor estado de salud
Mejor estado de salud
ADV Dolor realizando actividades coutidianas *
Peor estado de salud
Mejor estado de salud
VAS Dolor al realizar deporte *
Peor estado de salud
Mejor estado de salud
SATISFACTION: ROLES & MAUDSLEY SCORES
Escoge una de las siguientes opciones que mejor describe tu situación actual:

1 - Sin dolor, movilidad completa, actividad completa
2 - Molestia ocasional, movilidad competa, actividad compl
3 - Dolor tras actividad prolongada
4 - Dolor continuo que limita mi actividad
Respuesta Roles & Maudsley *
CUESTIONARIO WORC
Sección A: Síntomas físicos
INSTRUCCIONES PARA PACIENTES
Las siguientes preguntas se refieren a los síntomas físicos que usted ha experimentado como consecuencia del problema en su hombro. En todos los casos, por favor especifique cuánto síntoma experimentó en la última semana.
1. Cuánto dolor punzante siente en el hombro? *
Sin dolor
máximo dolor
2. Cuánto dolor constante, persistente siente en el hombro? *
Sin dolor
máximo dolor
3. Cuánta debilidad siente en su hombro? *
Sin debilidad
máxima debilidad
4. Cuánta rigidez siente en el hombro? *
Sin rigidez
máxima rigidez
5. Cuánto chasquido, fricción o crujido siente en el hombro? *
Ninguno
extremo
6. Cuánta molestia siente en el cuello como consecuencia del problema en el hombro? *
Ninguna
extrema
Sección B: Deportes / Recreación
La siguiente sección se refiere a de qué manera el problema de su hombro afectó sus actividades deportivas o de recreación en la última semana.
7. Cúanto ha afectado el hombro su nivel de entrenamiento o estado físico? *
No afectó
extremadamente afectado
8. Cuánto afectó el dolor su capacidad de arrojar objetos con fuerza o lejos? *
No afectó
extremadamente afectado
9. Cuánta dificultad tiene con alguien o algo que entra en contacto con el hombro afectado? *
Sin miedo
extremadamente temeroso
10. Cuánta dificultad experimenta al hacer lagartijas / flexiones de brazo u otros ejercicios vigorosos que involucren el hombro afectado? *
Sin dificultad
máxima dificultad
Sección C: Trabajo
La siguiente sección se refiere a de qué manera su problema del hombro afecta sus tareas del hogar.
11. Cuán difícil le resulta realizar las actividades de rutina de la casa o el jardín? *
Nada difícil
extemádamente difícil
12. Cuán difícil le resulta trabajar con sus manos por encima de la cabeza? *
Nada difícil
extemádamente difícil
13. Cuánto utiliza su hombro sano para compensar al que está lastimado? *
Nada
constantemente
14. Cuán difícil le resulta levantar objetos pesados desde el suelo o por debajo del nivel del hombro? *
Nada difícil
extremádamente difícil
Sección D: Modo de vida
La siguiente sección se refiere a de qué manera afectó o cambió su modo de vida el problema de su hombro.
15. Cuán difícil le resulta dormir debido al problema de su hombro? *
Nada difícil
extremádamente difícil
16. Cuán difícil le resulta peinarse el cabello debido al problema del hombro? *
Nada difícil
extremádamente difícil
17. Cuán difícil leresulta "jugar a la lucha" o "hacer caballito" con su familia o amigos? *
Nada difícil
extremádamente difícil
18. Cuán difícil le resulta vestirse o desvestirse? *
Nada difícil
extremádamente difícil
Sección E: Emociones
Las siguientes preguntas están en relación a cómo se sintió en la última semana con respecto a su problema del hombro.
19. Cuán frustrado se siente debido al problema del hombro? *
Nada frustrado
extremádamente frustrado
20. Cuán "bajoneado" o deprimido se siente debido al problema del hombro? *
Nada
extremádamente
21. Cuán preocupado o inquieto se siente por el efecto que el hombro pudiera tener en su ocupación o trabajo? *
Nada
extremádamente
QuickDASH - Versión española (España)
Instrucciones

Este cuestionario le pregunta sobre sus síntomas así como su capacidad para realizar ciertas actividades o tareas.
Por favor conteste cada pregunta basándose en su condición o capacidad durante la última semana. Para ello marque un círculo en el número apropiado.
Si usted no tuvo la oportunidad de realizar alguna de las actividades durante la última semana, por favor inente aproximarse a la respuesta que considere que sea la más exacta.
No importa que mano o brazo usa para realizar la actividad; por favor conteste bsándose en la habilidad o capacidad y como puede llevar a cabo dicha tarea o actividad.

© Institute for Work & Health 2006. All rights reserved-
Spanish (Spain) translation courtesy of Dr. R. S. Rosales, MD, PhD, Institute for Research in Hand Surgery, GECOT, Unidad de Cirugía de La Mano y Microcirugía Tenerife Spain.
Por favor puntúe su habilidad o capacidad para realizar las siguientes actividades durante la última semana.
1 - Ninguna dificultad
2 - Dificultad leve
3 - Dificultad moderada
4 - Mucha dificultad
5 - Imposible de realizar
*
1
2
3
4
5
1 - Abrir un bote de cristal nuevo
2 - Realizar tareas duras de la casa (p. ej. fregar el piso, limpiar paredes, etc.
3 - Cargar una bolsa del supermercado o un maletín
4 - Lavarse la espalda
5 - Usar un cuchillo para cortar la comida
6 - Actividades de entretenimiento que requieren algo de esfuerzo o impacto para su brazo, hombro o mano (p. ej. golf, martillear, tenis o a la petanca)
*
1 - No para nada; 2 - Un poco; 3 - Regular; 4 - Bastante; 5 - Mucho
1
2
3
4
5
7 - Durante la última semana, ¿su problema en el hombro, brazo o mano ha interferido con sus actividades sociales normales con la familia, sus amigos, vecinos o grupos?
*
1 - No para nada; 2 - Un poco; 3 - Regular; 4 - Bastante limitado; 5 - Imposible de realizar
1
2
3
4
5
8 - Durante la última semana, ¿ha tenido usted dificultad para realizar su trabajo u otras actividades cotidianas debido a su problema en el brazo, hombro o mano?
*
1 - Ninguno; 2 - Leve; 3 - Moderado; 4 - Grave; 5 - Muy grave
1
2
3
4
5
9 - Dolor en el brazo, hombro, o mano.
10 - Sensación de calambres (hormigueos y alfilerazos) en su brazo, hombro o mano.
*
1 - No; 2 - Leve; 3 - Moderada; 4 -Grave; 5 - Dificultad extrema que me impedía dormir
1
2
3
4
5
11 - Durante la última semana, ¿cuanta dificultad ha tenido para dormir debido a dolor en el brazo, hombro o mano?.
Módulo de trabajo
Las siguientes preguntas se refieren al impacto que tiene su problema del brazo, hombro o mano en su capacidad para trabajar.
Si usted está en el PARO, ya ha finalizado el test
Por favor, indique cual es su trabajo u ocupación:
¿Tuvo usted alguna dificultad...
1 - Ninguna
2 - Leve
3 - Moderada
4 - Mucha dificultad
5 - Imposible
Trabajo Normal
¿Tuvo usted alguna dificultad...
1
2
3
4
5
1 - ... para usar su técnica habitual para su trabajo?
2 - ... para hacer su trabajo habitual debido al dolor del hombro, brazo o mano?
3 - ... para realizar su trabajo tan bien como le gustaría?
4 - ... para emplear la cantidad habitual de tiempo en su trabajo?
Clear selection
Trabajo especial (deportes, músicos...)
¿Tuvo usted alguna dificultad...
1
2
3
4
5
1 - ... para usar su técnica habitual al tocar su instrumento / practicar deporte?
2 - ... para tocar su instrumento habitual o practicar su deporte debido a dolor en el brazo, hombro o mano?
3 - ... para tocar su instrumento o practicar su deporte tan bien como le gustaría?
4 - ... para emplear la cantidad habitual de tiempo al tocar instrumento o practicar deporte?
Clear selection
En virtud de lo establecido en la Ley 15/1999, y la LSSICE 34/2002, le informamos que sus datos forman parte de un fichero titularidad de JOSÉ MANUEL SÁNCHEZ IBÁÑEZ. La información registrada se utilizará para publicaciones y estudios científicos. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en: C/ DR. ROUX, 8-10 - 08017 BARCELONA
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy