INFORMAÇÕES DO(A) BENEFICIÁRIO(A)
Caro(a) Beneficiário(a),

A CETEFE, com objetivo de catalogar informações sobre o perfil dos(as) nossos(as) beneficiários(as) em relação ao Coronavírus – COVID-19, estamos necessitando da sua contribuição em responder as perguntas abaixo:
Nome Completo: *
Faixa Etária:
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Sexo:
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Atividade 1 *
Atividade 1 - Turno e dia da semana que frequenta a(s) atividades:
Matutino
Vespertino
Noturno
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
Domingo
Atividade 2
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Atividade 2 - Turno e dia da semana que frequenta a(s) atividades:
Matutino
Vespertino
Noturno
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
Domingo
Possui vínculo com alguma Instituição Parceira da CETEFE?
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Caso a resposta anterior seja sim, qual é a Instituição Parceira?
Caso a opção escolhida acima foi Secretaria de Estado de Educação do Distrito Federal, por favor informe a escola e a regional de ensino:
Natureza da Deficiência:
Caso a tenha marcado Transtorno ou Síndrome na pergunta anterior, por favor informe abaixo a Classificação da Síndrome ou Transtorno:
Se fosse participar de uma Tele Atividade promovida pela CETEFE, marque abaixo a(s) ferramentas que você teria ou não teria disponível:
Sim
Não
Internet
Celular
Computador
Notebook
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Qual outro meio de comunicação com você?
Sim
Não
Mensagem SMS
Mensagem Whatsapp
Telefone Fixo
Celular
Recado com outra pessoa
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Qual o meio de transporte que você usa para chegar até a CETEFE?
Marque uma ou mais alternativas
GRUPO I
Sim
Não
Hipertenso (Pressão Alta)
Hipotenso (Pressão Baixa)
Diabetes
Disfunção Respiratória (Asma, enfisema, bronquite, etc.)
Possui 60 anos ou acima
Possui doença associada a imunidade (artrite, espondilite anquilosante, febre reumática, lúpus, câncer, etc.)
Cardiopatia
A sua deficiência trouxe algum quadro clínico associado, que requer cuidados médicos
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GRUPO II
Sim
Não
Tem alguma restrição para usar a máscara (fobia, comportamento, restrição médica, etc.)
Tem alguma restrição para usar protetor facial (viseira)
Possui alergia com álcool 70%
Possui alergia com sabão
Possui alergia ao cloro
Possui alergia ao látex
Possui controle da saliva
Você é acompanhado(a) por cuidador ou responsável durante a atividade na CETEFE
A pessoa que acompanha você na atividade na CETEFE, apresenta algum registro do Grupo I
A pessoa que acompanha você na atividade na CETEFE, apresenta algum registro do Grupo II
A pessoa que acompanha você na atividade na CETEFE, apresenta algum registro do Grupo III (Verifique abaixo os itens do grupo III)
Faz uso de órteses (muleta, cadeira de rodas, andador, bengala, tala estabilizadora, etc.)
Faz uso de próteses (ocular, membro, coclear, etc.)
Cuida ou tem na sua residência alguma pessoa que seja do grupo de risco
Cuida ou tem na sua residência alguma pessoa com deficiência
Alguma pessoa da sua residência apresentou resultado positivo para COVID-19
Você já realizou o teste para Coronavírus / COVID-19
Se você realizou o teste para Coronavírus / COVID-19, seu resultado foi positivo
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GRUPO III
Sim
Não
Teve ou está com tosse
Teve ou está com febre
Teve ou está com dor de garganta
Teve ou está com disfunção respiratória
Teve ou está com perda do olfato
Teve ou está com coriza
Teve ou está com perda do paladar
Teve ou está com queda da pressão arterial
Teve ou está com sintomas de gripe
Teve ou está com dor no corpo por virose
Este ano tomou alguma vacina para gripe
Teve que ser internado ou está com indicação em decorrência de disfunção clínica
Está fazendo ou fez atualmente, tratamento em decorrência de alguma disfunção clínica
Faz uso de medicação controlada
É fumante
Teve ou está com algum sintoma de suspeita de Coronavírus
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