SVUSD School-Based Therapy Support: Request for Appointment / Apoyo de terapia escolar en SVUSD: solicitud de cita

For Sonoma Valley Unified School District students in grades 6 through 12 (Ages 12 or older ONLY) , please use this form to request an appointment with a SVUSD school-based therapist. Appointments will be conducted either via Google Hangout (video conferencing) or by phone. Please note that these remote appointments are not intended to replace the student’s medical care or services provided by an outside mental health care provider. These services are intended to support students in identifying and managing difficult feelings, and in developing effective coping strategies during these challenging times.

IF YOU HAVE QUESTIONS ABOUT CLASSES OR ACADEMICS, PLEASE CONTACT YOUR SCHOOL COUNSELOR.
* Required

Español:
Para los estudiantes del Distrito Escolar Unificado del Valle de Sonoma en los grados 6 a 12 (SOLO para edades de 12 años o más), utilicen este formulario para solicitar una cita con un terapeuta escolar de SVUSD. Las citas se realizarán a través de Google Hangout (videoconferencia) o por teléfono. Tengan en cuenta que estas citas remotas no pretenden reemplazar la atención médica o los servicios del estudiante proporcionados por un proveedor externo de atención de salud mental. Estos servicios están destinados a ayudar a los estudiantes a identificar y manejar sentimientos difíciles, y a desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas durante estos tiempos difíciles.

SI TIENEN PREGUNTAS SOBRE LAS CLASES O MATERIAS ACADÉMICAS, COMUNÍQUENSE CON SU CONSEJERO ESCOLAR.
* Requerido

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Last name / Apellido: *
First name / Nombre: *
Birthdate: (You must be at least 12 years old to schedule your own appointment. If you are under the age of 12, please contact your school counselor to set-up an appointment) / Fecha de nacimiento: (Debes tener por lo menos 12 años para hacer tu propia cita. Si tienes menos de 12 años, por favor comunícate con tu consejero escolar para hacer una cita).   *
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Student ID (if available) / ID del estudiante (si lo tiene disponible):
School / Escuela: *
Please indicate some of the concerns you would like support around (mark all that apply) / Por favor indiquen algunas de las inquietudes con las que necesita ayuda (marquen todas las que corresponden):   *
Required
Are you currently receiving counseling or mental health services or have you received counseling or mental health services in the last 6 months? / ¿Estás recibiendo actualmente servicios de consejería o salud mental, o has recibido servicios de consejería o salud mental en los últimos 6 meses?   *
If you answered yes to the previous question, please provide name and contact information for your mental health service provider (if available) and/or the name of your school counselor and any other information that might be helpful for your school-based therapist to know / Si respondiste con un sí a la pregunta anterior, por favor proporciona el nombre e información de contacto para tu proveedor de servicio de salud mental (si lo tienes disponible) y/o nombre de tu consejero escolar y cualquier otra información que pudiera ser de utilidad para tu terapeuta escolar:  
*
Please provide your phone number and/or email address below so we can contact you to set up an appointment time / Por favor proporciona tu número de teléfono y/o dirección electrónica a continuación para que podamos contactarte y programar un horario de cita: *
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