Solicitud de documentación de aislamiento de Wyoming
Si recientemente dio positivo para SARS-CoV-2 (COVID-19), excepto por análisis de sangre, y necesita una carta/documentación de aislamiento, complete este formulario.

Si es padre/madre o tutor o representante legal, complete este formulario para un menor, use el nombre del menor y la dirección de correo electrónico donde desee recibir la carta.
Nombre *
Apellido *
Dirección de correo electrónico *
Asegúrese de que sea una dirección de correo electrónico correcta y válida. De no ser así, el correo electrónico que incluye su carta se devolverá como no enviado.
Dirección *
Ciudad *
Código postal *
Seleccione su condado o jurisdicción. *
Ingrese la fecha de inicio de los síntomas.
MM
/
DD
/
YYYY
Ingrese la fecha de realización de la prueba. *
MM
/
DD
/
YYYY
Proporcione cualquier información adicional sobre su situación que crea que es necesario que conozcamos.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of State of Wyoming. Report Abuse