ビジネス渡航者の新型コロナウイルス感染症PCR検査 仮予約申し込みフォーム
※2021年4月より検査実施曜日が変更になりました。
変更前:月・火・水・金の8:30~
変更後:月・火・木・金の8:30~
詳細については下記URLよりご確認ください。

当ページはビジネスで海外へ渡航される方のPCR検査を希望される方を目的とする仮予約申し込みフォームです。
それ以外の方(個人での検査希望、発熱症状等での検査希望等)の検査受付はお受け致しておりません。ご了承ください。

所属会社や団体(人事部・上司)からの依頼状は
https://drive.google.com/file/d/1Sl6QYoUjK7azbcFv6H8Q40rWU20g9VJA/view?usp=sharing
からダウンロードいただき、作成依頼をしてください。

市森クリニック ビジネス渡航者への新型コロナウイルス感染症PCR検査についての詳細は https://kirin-family.com/ からご確認ください。
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検査を希望される方の氏名 *
ふりがな *
メールアドレス *
生年月日 *
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性別 *
国籍 *
現在お住まいの住所(英語表記で記入してください) *
今回はビジネス目的の海外渡航ですか? *
所属会社や団体(人事部・上司)からの依頼状をお持ちですか?(依頼状は当院のHPもしくは上記のURLからもダウンロードできますのでご利用ください。) *
有効期限内のパスポートをお持ちですか? *
渡航国に応じた記載内容、所定の書類の有無をあらかじめ外務省、大使館のホームページ等で確認されましたか? *
過去2週間の体調は良好ですか?※発熱や咳・鼻汁症状がある場合はご予約をお受けできません。また当日にこのようま症状がある場合は検査実施ができない場合もあります。 *
検査から書類発行まで最短24時間から72時間要します。書類発行までにかかる時間を承諾いただけますか?(※検査機関の都合により前後することがあります。) *
検査結果が陽性の場合は、感染者として保健所の指示に従っていただけますか? *
書類発行にあたり、陰性証明書以外に不要な書類はありますか?不要な方は『いいえ』にチェックを、必要な方は必要書類をご記載ください。(必要な場合は書類の準備をお願いします。また別途料金も発生します。) *
検査をされる方の渡航先はどこですか? *
どこの空港からどのような経由でどの空港まで行かれますか?(例:関空→成田経由→ジャカルタ空港 のように記入してください) *
出発日 *
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一番初めに搭乗される飛行機のフライト時間 *
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渡航先への入国予定日 *
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渡航日より何日前の陰性証明書の発行が必要ですか?(例:搭乗時刻より72時間以内の陰性証明書が必要 というように記入してください) *
渡航後の滞在住所(英語表記で記入してください) *
検査希望日 第1希望 原則 月・火・木・金8時30分のご案内のみです(電話にて最終確定します) *
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検査希望日 第2希望 ※第1希望日とは別日をご入力下さい。 原則 月・火・木・金8時30分のご案内のみです(電話にて最終確定します) *
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電話番号(日中必ず連絡がつくもの) *
会社名 *
会社所在地(都道府県・市町村まで) *
会社電話番号 *
検体採取後に万が一フライトがキャンセルされた場合であっても、費用の返金は致しかねますのでご了承ください。 *
Required
お電話での連絡が取りやすい時間帯いずれかにチェックしてください。複数選択可(当院の診察時間内での対応となりますのでご了承ください) *
Required
この予約フォームでの登録は『仮予約』となります。こちらの登録を受けて当院からのお電話にて予約の確定をさせていただきます。当院の予約状況等によりご希望に添えず、ご予約をお取りできない場合もありますのでご了承ください。 *
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