Questionario di pre-accettazione per valutazione rischio Covid 19 - Previmed Studio Medico Associato
Nel rispetto delle disposizioni istituzionali in merito all'emergenza Coronavirus, richiediamo a tutti i nostri pazienti di compilare il seguente modulo di pre-accettazione per la valutazione di rischio da infezione da Covid-19 nelle 24/48 ore antecedenti l'appuntamento prenotato.
* Required
Cognome e nome
*
Your answer
Nato/a a:
*
Your answer
IL:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Esercente la patria potestà sul minore (indicare il cognome e nome del soggetto per cui è richiesta la visita in caso di compilazione per soggetti minorenni)
Your answer
Consapevole delle responsabilità civili e penali derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni false e mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 dichiara sotto la propria responsabilità:
Tu o un tuo familiare convivente siete stati ricoverati o vi è stata fatta diagnosi di Covid 19?
*
Si
NO
Tu o un tuo familiare convivente siete stati sottoposti a tampone o test sierologico con prelievo di sangue venoso e/o capillare per la diagnosi di infezione da Covid 19?
*
Si
No
Negli ultimi 14 giorni hai avuto uno o più di questi sintomi:
*
SI
NO
Difficoltà repiratoria
Astenia (stanchezza)
Raffreddore
Mal di gola
Diarrea
Perdita del gusto (ageusia)
Perdita dell'olfatto (anosmia)
SI
NO
Difficoltà repiratoria
Astenia (stanchezza)
Raffreddore
Mal di gola
Diarrea
Perdita del gusto (ageusia)
Perdita dell'olfatto (anosmia)
Negli ultimi 14 giorni hai dovuto accedere ad una struttura sanitaria?
*
SI
NO
Ospedale
Ambulatorio/studio medico
Medico di famiglia/pediatra
RSA o struttura di riabilitazione
SI
NO
Ospedale
Ambulatorio/studio medico
Medico di famiglia/pediatra
RSA o struttura di riabilitazione
Se hai risposto SI alla domanda precedente indicare il motivo:
Your answer
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti (per contatto si intende prolungata permanenza in un ambiente chiuso o un contatto a distanza inferiore ad un metro di durata superiore a 15 minuti) con casi accertati di COVID-19?
*
Si
No
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone che hanno fatto il tampone?
*
Si
No
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con familiari o amici di persone che hanno fatto il tampone?
*
Si
No
Negli ultimi 14 giorni sei stato/a a contatto con persone sottoposte a quarantena o isolamento domiciliare imposto dall'autorità sanitaria?
*
Si
No
Negli ultimi 14 giorni sei stato/a contatto con persone rientrate da poco dall’estero o altre regioni?
*
Si
No
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone con:
*
SI
NO
Tosse
Febbre (maggiore di 37.4 °C)
Dolori muscolari
Difficoltà repiratorie
Mal di gola
Raffreddore
Astenia (stanchezza)
Perdita di olfatto (anosmia)
Perdita di gusto (ageusia)
SI
NO
Tosse
Febbre (maggiore di 37.4 °C)
Dolori muscolari
Difficoltà repiratorie
Mal di gola
Raffreddore
Astenia (stanchezza)
Perdita di olfatto (anosmia)
Perdita di gusto (ageusia)
Se hai risposto SI ad uno dei precedenti quesiti sui contatti:
SI
NO
Sei un familiare convivente?
Sei un collega di lavoro?
Contatto in ambiente conviviale o sportivo?
SI
NO
Sei un familiare convivente?
Sei un collega di lavoro?
Contatto in ambiente conviviale o sportivo?
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili con la sola finalità della prevenzione dal contagio da COVID-19 in osservanza all’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. 1, n. 7, lett. d) del DCPM 11 marzo 2020. La conservazione dei dati è prevista fino al termine dello stato di emergenza.
*
SI
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