Questionario pre-accettazione Covid 19 - Previmed Studio Medico Associato (www.assoprevimed.it)
Nel rispetto delle disposizioni istituzionali in merito all'emergenza Coronavirus, richiediamo a tutti i nostri pazienti di compilare il seguente modulo di pre-accettazione per la valutazione di rischio da infezione da Covid-19 nelle 24/48 ore antecedenti l'appuntamento prenotato.
Email *
Cognome e nome *
Nato/a a: *
IL: *
MM
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DD
/
YYYY
Numero di telefono (cellulare) *
Esercente la patria potestà sul minore (indicare il cognome e nome del soggetto per cui è richiesta la visita in caso di compilazione per soggetti minorenni)
Consapevole delle responsabilità civili e penali derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni false e mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 dichiara sotto la propria responsabilità:
A te o ad un tuo familiare convivente è stata fatta diagnosi di infezione da virus SARS-COV-2 ? *
Se hai risposto sì alla domanda precedente indicare chi ha avuto la malattia
In caso di infezione da virus SARS-COV-2 indicare la data della positività al tampone
MM
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DD
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YYYY
Se il soggetto Covid positivo è guarito ed è colui che deve effettuare la visita, indicare la data del tampone negativo
MM
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DD
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YYYY
Negli ultimi 14 giorni tu o un tuo familiare convivente siete stati sottoposti a tampone molecolare o tampone antigenico rapido per la diagnosi di infezione da Covid 19? *
Se hai risposto sì alla domanda precedente indicare il motivo (ad esempio per contatto con soggetto COVID 19 positivo, sintomi sospetti, screening aziendale, accesso ospedaliero etc.)
Se sei stato sottoposto a tampone molecolare o tampone antigenico rapido indicarne l'esito.
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Negli ultimi 14 giorni hai avuto uno o più di questi sintomi: *
SI
NO
Febbre (maggiore di 37.4 °C)
Tosse
Difficoltà repiratoria
Astenia (stanchezza)
Raffreddore
Mal di gola
Diarrea
Perdita del gusto (ageusia)
Perdita dell'olfatto (anosmia)
Negli ultimi 14 giorni hai dovuto accedere ad una struttura sanitaria? *
SI
NO
Ospedale
Ambulatorio/studio medico
Medico di famiglia/pediatra
RSA o struttura di riabilitazione
Se hai risposto SI alla domanda precedente indicare il motivo:
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti (per contatto si intende prolungata permanenza in un ambiente chiuso o un contatto a distanza inferiore ad un metro di durata superiore a 15 minuti) con casi accertati di COVID-19? *
Negli ultimi 14 giorni sei stato/a a contatto con persone sottoposte a quarantena o isolamento domiciliare imposto dall'autorità sanitaria? *
Negli ultimi 14 giorni hai viaggiato all'estero o sei stato/a a contatto con persone rientrate da poco dall’estero? *
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone con: *
SI
NO
Tosse
Febbre (maggiore di 37.4 °C)
Dolori muscolari
Difficoltà repiratorie
Mal di gola
Raffreddore
Astenia (stanchezza)
Perdita di olfatto (anosmia)
Perdita di gusto (ageusia)
Se hai risposto SI ad uno dei precedenti quesiti sui contatti:
SI
NO
Sei un familiare convivente?
Sei un collega di lavoro?
Contatto in ambiente conviviale o sportivo?
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Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili con la sola finalità della prevenzione dal contagio da COVID-19 in osservanza all’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. 1, n. 7, lett. d) del DCPM 11 marzo 2020. La conservazione dei dati è prevista fino al termine dello stato di emergenza. *
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