Questionario pre-accettazione Covid 19 - Previmed Studio Medico Associato (www.assoprevimed.it)

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Nel rispetto delle disposizioni istituzionali in merito all'emergenza Coronavirus, richiediamo a tutti i nostri pazienti di compilare il seguente modulo di pre-accettazione per la valutazione di rischio da infezione da Covid-19 nelle 48 ore antecedenti l'appuntamento prenotato.

Email *

In caso di compilazione per paziente minore indicare il cognome e nome dell'esercente la potestà genitoriale

Cognome e nome (di chi deve sottoporsi a visita) *

Nato/a il: *

Numero di telefono (cellulare del paziente o del genitore in caso di minore) *

Consapevole delle responsabilità civili e penali derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni false e mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 dichiara sotto la propria responsabilità:

Chi effettua la visita ha avuto diagnosi accertata di infezione da virus SARS-COV-2 ? *

In caso di risposta affermativa alla domanda precedente indicare la data di guarigione derivante da tampone negativo

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Negli ultimi 10 giorni chi si sottopone a visita è stato in autosorveglianza per contatto stretto o sottoposto a isolamento domiciliare imposto dall'autorità sanitaria o dal medico di famiglia?

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Dopo la guarigione da Covid 19 il paziente ha già effettuato una visita per il "return to play" o una visita medico sportiva per il rinnovo dell'idoneità agonistica?

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Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili con la sola finalità della prevenzione dal contagio da COVID-19 in osservanza all’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. 1, n. 7, lett. d) del DCPM 11 marzo 2020. La conservazione dei dati è prevista fino al termine dello stato di emergenza. *

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