Questionario di pre-accettazione per valutazione rischio Covid 19 - Previmed Studio Medico Associato
Nel rispetto delle disposizioni istituzionali in merito all'emergenza Coronavirus, richiediamo a tutti i nostri pazienti di compilare il seguente modulo di pre-accettazione per la valutazione di rischio da infezione da Covid-19 nelle 24/48 ore antecedenti l'appuntamento prenotato.
Cognome e nome *
Your answer
Nato/a a: *
Your answer
IL: *
MM
/
DD
/
YYYY
Esercente la patria potestà sul minore (indicare il cognome e nome del soggetto per cui è richiesta la visita in caso di compilazione per soggetti minorenni)
Your answer
Consapevole delle responsabilità civili e penali derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni false e mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 dichiara sotto la propria responsabilità:
Tu o un tuo familiare convivente siete stati ricoverati o vi è stata fatta diagnosi di Covid 19? *
Tu o un tuo familiare convivente siete stati sottoposti a tampone o test sierologico con prelievo di sangue venoso e/o capillare per la diagnosi di infezione da Covid 19? *
Negli ultimi 14 giorni hai avuto uno o più di questi sintomi: *
SI
NO
Difficoltà repiratoria
Astenia (stanchezza)
Raffreddore
Mal di gola
Diarrea
Perdita del gusto (ageusia)
Perdita dell'olfatto (anosmia)
Negli ultimi 14 giorni hai dovuto accedere ad una struttura sanitaria? *
SI
NO
Ospedale
Ambulatorio/studio medico
Medico di famiglia/pediatra
RSA o struttura di riabilitazione
Se hai risposto SI alla domanda precedente indicare il motivo:
Your answer
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti (per contatto si intende prolungata permanenza in un ambiente chiuso o un contatto a distanza inferiore ad un metro di durata superiore a 15 minuti) con casi accertati di COVID-19? *
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone che hanno fatto il tampone? *
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con familiari o amici di persone che hanno fatto il tampone? *
Negli ultimi 14 giorni sei stato/a a contatto con persone sottoposte a quarantena o isolamento domiciliare imposto dall'autorità sanitaria? *
Negli ultimi 14 giorni sei stato/a contatto con persone rientrate da poco dall’estero o altre regioni? *
Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone con: *
SI
NO
Tosse
Febbre (maggiore di 37.4 °C)
Dolori muscolari
Difficoltà repiratorie
Mal di gola
Raffreddore
Astenia (stanchezza)
Perdita di olfatto (anosmia)
Perdita di gusto (ageusia)
Se hai risposto SI ad uno dei precedenti quesiti sui contatti:
SI
NO
Sei un familiare convivente?
Sei un collega di lavoro?
Contatto in ambiente conviviale o sportivo?
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili con la sola finalità della prevenzione dal contagio da COVID-19 in osservanza all’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. 1, n. 7, lett. d) del DCPM 11 marzo 2020. La conservazione dei dati è prevista fino al termine dello stato di emergenza. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy