Questionnaire santé
Ce questionnaire vise à déterminer si l'atelier YOGA HORMONAL peut être bénéfique pour vous. Nous vous contacterons d'ici quelques jours après la réception de votre formulaire.
Prénom et nom *
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Date de naissance *
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Choix d'atelier *
Si vous avez de l'intérêt pour une autre ville, spécifiez la ville
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Avez-vous encore vos règles ? *
Êtes-vous enceinte ? *
Si vous êtes ménopausée, indiquez à quel âge vous l'avez été:
Your answer
Avez-vous encore vos ovaires ? *
Avez-vous encore votre utérus ? *
Avez-vous encore votre glande thyroïde ? *
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d'un cancer hormono-dépendant tel un cancer du sein ? *
Souffrez-vous d'endométriose ? *
Si vous avez répondu oui à la dernière question, veuillez indiqué à quel stade.
Souffrez-vous d'ostéoporose ? *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, indiquez le stade de votre ostéoporose
Your answer
Est-ce que vous avez eu une chirurgie récente ? *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez indiquer la date de la chirurgie et les détails.
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Est-ce que vous prenez des hormones ? *
Si vous avez répondu oui à la dernière question, veuillez spécifier de quel type d'hormones il s'agit
Your answer
Cochez les cases si cela s'applique à vous *
Required
Bouffées de chaleurs (pour les prochaines questions, indiquez l'intensité entre 0 et 5) *
Sécheresse vaginale *
Faible libido *
Agressivité *
Instabilité émotive *
Anxiété *
Angoisse *
Palpitations *
Fatigue *
Manque de courage *
Dépression *
Syndrome prémenstruel *
Migraines *
Attaques de panique *
Maux de tête *
Douleurs articulaires *
Démangeaison de la peau *
Insomnie *
Perte de l'odorat *
Pertes de mémoire *
Perte de cheveux *
Peau sèche *
Ongles fragiles et cassants *
Pensée très lente *
Comment avez-vous entendu parler du yoga hormonal ? *
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Un message particulier que vous aimeriez nous transmettre :
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