製品の点検・修理依頼
弊社製品の点検・修理をご希望の方は下記に必要事項をご入力のうえ送信ボタンを押してください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
【送料について】
修理依頼品を弊社までお送りいただく際の送料はお客様にてご負担いただきます。「着払い」「直接持ち込み」はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。
 *
Required
【保証対象外の点検費について】
保証対象外の場合、製品ごとの一律の点検費をご負担いただきます。最終的に修理を実施しない場合でも点検費をご負担いただきます。
 *
Required
施設名、店舗名、会社名
※法人のお客様のみご記入ください。
お名前(漢字) *
お名前(カナ) *
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号 *
どの製品の修理をご希望ですか？ *
測定器のシリアル番号(SN)をご入力ください。
測定器のロット番号(LOT)をご入力ください。
消耗品のロット番号(LOT)をご入力ください。
消耗品の使用期限(Exp)をご入力ください。
購入日 *
MM
/
DD
/
YYYY
製品の状態についてできる限り詳細にご入力ください。 *
例：「新しい電池に交換しても電源が入らなくなった。」「エラー画面が表示され測定ができない。」
その他
何かご要望等ございましたらご入力ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 株式会社フォラケア・ジャパン.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms