Karta zgłoszenie dziecka do Żłobka Ancymonek
Podane dane w formularzu nie są nigdzie udostępniane!
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka *
Your answer
Miejsce urodzenia *
Your answer
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
PESEL *
Your answer
Adres zamieszkania *
Your answer
Adres zameldowania
Your answer
DANE DOTYCZĄCE RODZINY DZIECKA
Mama/opiekun
Imię i nazwisko Mamy/Opiekuna: *
Your answer
Adres zamieszkania
Your answer
Adres zameldowania
Your answer
Miejsce pracy mamy
Your answer
PASEL *
Your answer
Tel. kom
Your answer
Tel. służbowy
Your answer
e-mail:
Your answer
Nr dokumenty tożsamości
Your answer
Tata/opiekun
Imię i nazwisko taty/opiekuna
Your answer
Adres zamieszkania
Your answer
Adres zameldowania
Your answer
Miejsce pracy
Your answer
PESEL
Your answer
Tel. kom.
Your answer
Tel. służbowy
Your answer
e-mail:
Your answer
Nr dokumenty tożsamości
Your answer
Rodzeństwo
Czy dziecko posiada rodzeństwo?
Jeśli posiada, prosi o podania imienia i nazwiska oraz daty urodzenia rodzeństwa?
Your answer
Informacje dodatkowe o dziecku
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje uzyskane w ten sposób umożliwią nam szybsze poznanie Państwa dziecka, ułatwią z nim kontakt oraz zaoszczędzą wielu pytań z naszej strony. W miejscach wykropkowanych prosimy o uzupełnienie informacji, natomiast w pytaniach wymagających wyboru prosimy o otoczenie właściwej (właściwych) odpowiedzi.
Od kiedy chcesz zapisać dziecko do żłobka?
MM
/
DD
/
YYYY
Jak dziecko jest nazywane przez najbliższych?
Your answer
Czy dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka lub innej placówki opiekuńczej?
Czy dziecko łatwo rozstaje się z bliskimi?
Jak często dziecko ma kontakt z innymi dziećmi?
Które z cech charakteryzują Państwa dziecko?
możesz zaznaczyć kilka
Które zachowania charakteryzuje Państwa dziecko w złości?
może zaznaczyć kilka
Jaki jest najlepszy sposób postępowania z Państwa dzieckiem w trakcie napadu złości?
Your answer
Czy jest coś/ktoś czego dziecko się boi?
Your answer
Zaznacz wyrażenia, które są prawdziwe w odniesieniu do Państwa dziecka:
Dziecko korzysta:
Dziecko najchętniej bawi się:
Dziecko wyraża się:
W domu dziecko najchętniej:
W kontaktach z innymi dziecko:
Czy dziecko lubi jeść?
Jakie potrawy lubi?
Your answer
Jakich bardzo nie lubi?
Your answer
Czy dziecko śpi w ciągu dnia?
Jeśli tak, jak długo i w jakich godzinach, jakie ma przyzwyczajenia związane ze spaniem?
Your answer
Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło?
Your answer
Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe?
Na jakie inne poważne choroby dziecko chorowało?
Your answer
Czy dziecko miewa utraty przytomności, drgawki, omdlenia?
Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty?
Jeśli tak, jakiego?
Your answer
Czy w rozwoju dziecka występowały/występują jakieś zaburzenia lub nieprawidłowości?
Jeśli tak, to jakie?
Your answer
Czy dziecko jest alergikiem?
Na co dziecko jest uczulone?
Your answer
Inne informacje ważne dla postępowania z dzieckiem:
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dziecka do żłobka, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wychowawczo-dydaktycznego (zgodnie z ustawą z 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z ze zm.).
Oświadczam , że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do ich aktualizacji w przypadku zmian.
Oświadczam , że zapoznałam (em) się z regulaminem i statutem żłobka.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.