Aanmeldformulier
Wat leuk dat u uw kind wilt aanmelden! Dat doet u met dit formulier. Het duurt ongeveer 10 minuten om het in te vullen. Let op: Het is niet mogelijk om tussentijds antwoorden op te slaan. Het formulier moet u in één keer invullen.
Wie wilt u aanmelden?
Voornaam kind: *
Your answer
Achternaam kind: *
Your answer
Geboortedatum: *
Let op! Het makkelijkste is om de datum te typen op de plek van de letters (dus de datum niet via het pijltje aanklikken) dd = dag, mm = maand en jjjj = jaar
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht: *
Straat + huisnummer: *
Your answer
Postcode: *
Your answer
Woonplaats: *
Your answer
Naam huisarts: *
Your answer
Telefoonnummer huisarts: *
Your answer
Naam zorgverzekeraar: *
Your answer
Polisnummer zorgverzekering: *
Your answer
Telefoonnummer voor noodgevallen: *
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna wie het is. Bijv. (06) 1234 5678 Moeder/vader/oma van kind
Your answer
Tweede telefoonnummer voor noodgevallen:
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna wie het is. Bijv. (06) 1234 5678 Moeder/vader/oma van kind
Your answer
Heeft uw kind een zwemdiploma? *
Rookt uw kind? *
Jongeren mogen bij Heppie alleen roken wanneer ouders/verzorgers daar toestemming voor hebben gegeven.
Wat voor type onderwijs volgt uw kind? *
Mijn kind heeft een (meerdere antwoorden zijn mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking van uw kind:
Your answer
Gebruikt uw kind medicatie? *
Zo ja, welke medicatie?
Your answer
Is deze medicatie van invloed op het gedrag? (gedragsregulerende medicatie)
Zijn er dingen die uw kind niet mag eten? *
Bijvoorbeeld vanwege dieet, ziekte, allergie, geloof of overtuiging
Zo ja, wat mag uw kind niet eten?
Your answer
Is uw kind ergens allergisch voor? *
Wespen, hooikoorts, etc.
Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreedt?
Your answer
De volgende vragen gaan over u.
Wie bent u? *
Naam instantie:
Your answer
Type instantie:
Uw voornaam: *
Your answer
Uw achternaam: *
Your answer
Uw geslacht: *
Telefoonnummer: *
Your answer
E-mail: *
Alle correspondentie verloopt via dit e-mail adres, controleer het daarom goed!
Your answer
Wat is de woonsituatie van uw kind? *
Nu willen we graag weten waarom u uw kind wilt aanmelden
Wat is de motivatie om uw kind aan te melden bij Heppie? *
Your answer
In de thuissituatie is sprake van (er zijn meerdere antwoorden mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de thuissituatie:
Your answer
Beschrijf uw kind kort: *
Wat voor hobby's heeft uw kind? Is uw kind bijvoorbeeld vrolijk, druk, verlegen, angstig of behulpzaam?
Your answer
Hoe functioneert uw kind in een groep? *
Hoe gaat uw kind bijvoorbeeld met andere kinderen/leiding om?
Your answer
Hoe is het gedrag van uw kind? *
Luistert uw kind goed of juist niet, is uw kind snel boos of verdrietig, zijn er gedragsproblemen?
Your answer
Heeft u tips voor de leiding? *
Wat kunnen we bijvoorbeeld het beste doen als uw kind verdrietig of boos is?
Your answer
Is er nog iets anders wat u ons graag wilt vertellen over uw kind?
Bijvoorbeeld over bepaalde angsten, gepest worden op school, vervelende ervaringen in het verleden?
Your answer
Staat uw kind in contact met hulpverleningsinstanties? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stichting Het Vergeten Kind. Report Abuse - Terms of Service