Aanmeldformulier
Wat leuk dat u uw kind wilt aanmelden! Dat doet u met dit formulier. Het duurt ongeveer 10 minuten om het in te vullen. Wilt u een gezin aanmelden? Klik dan hier:
https://forms.gle/N1ntiH2SyuWvozDJ7
LET OP: Het is niet mogelijk om tussentijds antwoorden op te slaan. Het formulier moet u in één keer invullen.
LET OP: Op dit moment kan er alleen aangemeld worden voor het voorjaar van 2021. Kijk hier voor het actuele aanbod:
www.heppievakanties.nl/data/
* Required
Wie wilt u aanmelden?
Voornaam kind:
*
Your answer
Achternaam kind:
*
Your answer
Geboortedatum:
*
Let op! Het makkelijkste is om de datum te typen op de plek van de letters (dus de datum niet via het pijltje aanklikken) dd = dag, mm = maand en jjjj = jaar
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht:
*
Jongen
Meisje
Anders
Straat + huisnummer:
*
Your answer
Postcode:
*
Your answer
Woonplaats:
*
Your answer
Naam huisarts:
*
Your answer
Telefoonnummer huisarts:
*
Your answer
Naam zorgverzekeraar:
*
Your answer
Polisnummer zorgverzekering:
*
Your answer
Telefoonnummer voor noodgevallen:
*
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna wie het is. Bijv. (06) 1234 5678 Moeder/vader/oma van kind
Your answer
Tweede telefoonnummer voor noodgevallen:
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna wie het is. Bijv. (06) 1234 5678 Moeder/vader/oma van kind
Your answer
Heeft uw kind een zwemdiploma?
*
Nee
Ja
Rookt uw kind?
*
Jongeren mogen bij Heppie alleen roken wanneer ouders/verzorgers daar toestemming voor hebben gegeven.
Nee
Ja
Wat voor type onderwijs volgt uw kind?
*
Choose
Basisonderwijs
Speciaal Basisonderwijs
Speciaal voortgezet onderwijs
Praktijkonderwijs
VMBO
HAVO
VWO
Beroepsonderwijs
Zit niet meer op school
Mijn kind heeft een (meerdere antwoorden zijn mogelijk):
*
Aandachttekortstoornis (Bijv. ADHD, ADD)
Autisme Spectrum Stoornis
Hechtingsstoornis
Leerachterstand
Sociaal emotionele achterstand
Lichte verstandelijke beperking
Ziekte of lichamelijke handicap
Gedragsstoornis (Bijv. ODD)
Geen van bovenstaande opties
Other:
Required
Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking van uw kind:
Your answer
Gebruikt uw kind medicatie?
*
Nee
Ja
Zo ja, welke medicatie?
Your answer
Is deze medicatie van invloed op het gedrag? (gedragsregulerende medicatie)
Ja
Nee
Clear selection
Zijn er dingen die uw kind niet mag eten?
*
Bijvoorbeeld vanwege dieet, ziekte, allergie, geloof of overtuiging
Nee
Ja
Zo ja, wat mag uw kind niet eten?
Your answer
Is uw kind ergens allergisch voor?
*
Wespen, hooikoorts, etc.
Nee
Ja
Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreedt?
Your answer
De volgende vragen gaan over u.
Wie bent u?
*
Ouder/Verzorger
Ouder/Verzorger ondersteunt door een instantie
Instantie
Naam instantie:
Your answer
Type instantie:
Choose
Centrum Jeugd & Gezin
(Jeugd) GGZ
(Jeugd) LVG
Jeugdzorg aanbieder
(Gespecialiseerde) Thuiszorg
MEE
(School) Maatschappelijk Werk
Sociaal Wijkteam
Schuldhulpverlening
Andere instantie
Uw voornaam:
*
Your answer
Uw achternaam:
*
Your answer
Uw geslacht:
*
Man
Vrouw
Anders
Telefoonnummer:
*
Your answer
E-mail:
*
Alle correspondentie verloopt via dit e-mail adres, controleer het daarom goed!
Your answer
Wat is de woonsituatie van uw kind?
*
Choose
Twee-ouder gezin
Een-ouder gezin
Samengesteld gezin (Een-ouder + inwonende partner)
Vervangend gezin/pleeggezin
Leefgroep
Gezinshuis
Nu willen we graag weten waarom u uw kind wilt aanmelden
Wat is de motivatie om uw kind aan te melden bij Heppie?
*
Your answer
In de thuissituatie is sprake van (er zijn meerdere antwoorden mogelijk):
*
Weinig financiele middelen
Vader/moeder met een ziekte of stoornis
Broertje/zusje met een ziekte of stoornis
Weinig sociale contacten
Onveilige thuissituatie
Hij/zij heeft geen vrienden
Hij/zij is niet lid van een sportclub of vereniging (bv. scouting)
Geen van bovenstaande factoren
Other:
Required
Geef hieronder een toelichting op de thuissituatie:
Your answer
Beschrijf uw kind kort:
*
Wat voor hobby's heeft uw kind? Is uw kind bijvoorbeeld vrolijk, druk, verlegen, angstig of behulpzaam?
Your answer
Hoe functioneert uw kind in een groep?
*
Hoe gaat uw kind bijvoorbeeld met andere kinderen/leiding om?
Your answer
Hoe is het gedrag van uw kind?
*
Luistert uw kind goed of juist niet, is uw kind snel boos of verdrietig, zijn er gedragsproblemen?
Your answer
Heeft u tips voor de leiding?
*
Wat kunnen we bijvoorbeeld het beste doen als uw kind verdrietig of boos is?
Your answer
Is er nog iets anders wat u ons graag wilt vertellen over uw kind?
Bijvoorbeeld over bepaalde angsten, gepest worden op school, vervelende ervaringen in het verleden?
Your answer
Staat uw kind in contact met hulpverleningsinstanties?
*
Ja
Nee
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hartenhuis.
Report Abuse
Forms