Ficha de Pedido de Carteirinha
Para receber a carteirinha de convênio médico deverá ser feita a solicitação através dessa ficha devidamente preenchida que deve ser entregue na ACE junto com o valor de R$5,00 por carteirinha (exemplo: funcionário + esposa e 2 filhos o valor será R$20,00).
Nome da Empresa *
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Nome completo do Titular (Funcionário, sócio, proprietário da empresa) *
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O titular já possui carteirinha? *
Endereço do Titular (funcionário, sócio, proprietário da empresa) *
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Telefone fixo e/ou celular do Titular (funcionário, sócio, proprietário da empresa) *
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Nome completo dos dependentes e o parentesco
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Forma de pagamento *
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