แบบฟอร์มขอน้ำสำหรับอุปโภค
แบบฟอร์มสำหรับแจ้งขอน้ำ สำหรับประชาชนที่มีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค – บริโภค
ชื่อ - สกุล ผู้ขอน้ำ *
เบอร์โทรศัพท์ ที่สามารถติดต่อได้ *
มีความประสงค์จะขอน้ำสำหรับอุปโภค – บริโภค เนื่องจาก *
ส่ง ณ บ้านเลขที่ หมู่ที่ (หรือสถานที่) *
ระบุ ภาชนะสำหรับบรรจุน้ำ *
จำนวน (ระบุจำนวน ถัง / ลิตร) *
สถานที่ให้จัดส่งน้ำ โปรดอธิบายพอสังเขป
โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค – บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ไม่ชำรุดเสียหายประการใด
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy